עומר רגב
26/04/2020
בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - חוק הפיקוח ביטוח), לפי סעיפים 18(ג) ו- 39(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005 (להלן - חוק הפיקוח גמל) ולפי תקנה 8(א)(20) לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(דירקטוריון וועדותיו), התשס"ז-2007, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:
- כללי
חוזר ביטוח 2019-1-7 שעניינו "ספקים מעריכים בביטוח סיעודי" (24.06.2019) (להלן - חוזר ספקים מעריכים) קובע הוראות מנחות לגופים המוסדיים לעניין אופן בירור ויישוב תביעות בביטוח סיעודי, וזאת מתוך הכרה בחשיבות קביעת כללים ברורים בידי הגופים המוסדיים שיסייעו לתובע לממש את זכותו ולבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים של ההליך האמור.
על רקע התפשטות וירוס הקורונה בישראל והשלכותיו, ובין היתר על צמצום מתכונת הפעילות של חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי וקופות חולים בישראל, ניכר קושי באיסוף החומרים הדרושים לשם בירור תביעות קבלת תגמולי ביטוח סיעודי ויישובה כמתבקש בחוזר. על כן, מוצע לתקן את החוזר, ולהגמיש את הדרישות המתייחסות לאופן בירור התביעה ויישובה, וזאת לצד המשך הפיקוח מטעם רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן – הרשות) על אופן יישום הוראות החוזר ע"י חברות הביטוח ועל תקינות הליך בירור תביעה סיעודית ויישובה.
- הוראות
בסעיף 5.1.6ב(2) בנספח לחוזר ביטוח 2019-1-7 שעניינו "ספקים מעריכים בביטוח סיעודי" (24.06.2019), יבואו השינויים המפורטים בתיקוני מהדורה, בנספח לחוזר זה.
- תחילה
תחילתו של חוזר זה ביום פרסומו והוא יעמוד בתוקפו למשך שלושה חודשים מיום פרסומו.
דברי הסבר
סעיף 5.1.6(ב)(2) לנספח בחוזר
חוזר ביטוח 2019-1-7 שעניינו "תיקון הוראות החוזר המאוחד - שער 6 חלק 3 - ספקים מעריכים בביטוח סיעודי"(24.06.2019) ( (להלן - חוזר ספקים מעריכים) קובע הוראות ליישוב תביעות בביטוח סיעודי, לאור ייחודיות הליך יישוב התביעה בביטוח סיעודי, כמפורט בחוזר האמור.
בסעיף 5.1.6(ב)(2) לנספח החוזר מפורטות הוראות בנוגע לאופן בירור התביעה ויישובה, כמוגדר בחוזר האמור. אחת ההוראות אוסרת על חברות ביטוח לדרוש מהמבוטח מסמכים שהיא יכולה להשיג בעצמה באמצעות השימוש בטופס ויתור סודיות החתום ע"י המבוטח.
לאור משבר הקורונה והשלכותיו פועלים המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים במתכונת חירום ופעילותם השוטפת צומצמה. בעקבות צמצום הפעילות נפגעה יכולת אותם גופים להעביר מסמכים חיוניים לחברות הביטוח לצורך בירור תביעות הסיעוד. על כן, ברצוננו לתקן את החוזר ולהגמיש את הדרישות המוטלות על החברות ביחס לאופן בירור תביעה סיעודית וישובה, כך שבניגוד להוראה בחוזר, ולפרק זמן מוגבל, במקרה בו חברת הביטוח לא הצליחה להשיג את המידע הדרוש לה לצורך יישוב התביעה באמצעות טופס ויתור סודיות היא תהיה רשאית לפנות למבוטח ולבקש שימציא לה מסמכים חיוניים ככל וברשותו.
