רפורמת משלים שב"ן - מוצע "פוליסת המשך" מהשקל הראשון בלבד

רשות שוק ההון פרסמה אתמול את טיוטת ההוראות לחברות הביטוח לעניין הכיסוי בפוליסת בפוליסת ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל משלים לשב"ן. זאת בהתאם להחלטת הממשלה מפברואר 2023 בעניין צמצום תופעת כפל הביטוח בביטוחי הבריאות הפרטיים, שאמורה להיכנס לתוקף ב-1 באוקטובר 2023. 

ברשות מסבירים, כי בעקבות החלטת הממשלה במסגרת אישור התקציב וחוק ההסדרים, פוליסת משלים שב"ן צפויה להפוך להיות פוליסת הניתוחים העיקרית המשווקת לציבור. בהתאם, מוצע להגדיר את הכיסויים הקבועים בפוליסה באופן המעניק את הכיסוי הביטוחי המרבי לטובת המבוטח. כך, שהביטוח ישלים באופן המרבי את הכיסוי המוענק למבוטח במסגרת השב"ן. 

על פי ההוראות שבטיוטה:

לסעיף 2.1.3. - ביטוח ניתוחים.

פוליסת משלים שב"ן תציע את הכיסוי המפורט להלן בלבד: 

1. חברת הביטוח תשפה מבוטח בשל ניתוח פרטי בישראל רק במקרים הבאים: 

א. תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח;

ב. הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם חברת הביטוח;

2. חברת הביטוח תשפה מבוטח בשל ההשתתפות העצמית ששילם בעד ניתוח שמומן באמצעות תוכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח;

3. חברת הביטוח תשפה בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן, אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח בחברה.

עוד מוצע לקבוע, כי במקרה בו חברת ביטוח מעבירה מבוטח ל"פוליסת המשך" שתנאיה יכללו לכל הפחות את התנאים שמוצעים במועד המעבר על ידי המבטח בכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון'. זאת, חלף ההוראה כיום הקובעת כי חברת הביטוח תציע למבוטח את התנאים שהוצעו במועד ההצטרפות לביטוח משלים שב"ן. 

במסגרת התיקון מוצע להבהיר כי פוליסת ההמשך שחברת הביטוח תציע במועד המעבר, היא בהתאם לתנאים הנהוגים במועד המעבר, ולא לפי הפוליסה שהייתה נהוגה במועד רכישת הפוליסה המקורית, מכיוון שיכול להיות שחברת הביטוח כלל לא יכולה לשווק פוליסה באותם תנאים בהתאם להוראות הדין.

בנוסף, מוצע לקבוע כי תחילתו של חוזר זה יהיה ביום 1 באוקטובר 2023. זאת, על מנת ליצור בשוק ביטוחי הבריאות ודאות ואחידות, בין היתר, נוכח רפורמה מקבילה בתחום ביטוחי הבריאות שאושרה בכנסת במסגרת פרק ט"ז לחוק התכנית הכלכלית 

עוד מוצע לקבוע כי הוראות החוזר יחולו על פוליסות משלים שב"ן (פרט וקבוצתי) שייכרתו או יחודשו ממועד התחילה כאמור ואילך .טיוטת תיקון הוראות החוזר המאוחד - שער 6 חלק 3 פרק 2- חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לשב"ן.

חברות הביטוח יוכלו להתייחס בתגובה לטיוטה עד ה-18 ביולי.