ממשק מקוון לעניין ניתוחים בישראל - טיוטה

בתוקף סמכותי לפי סעיף 78כו לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, (להלן- חוק הפיקוח על הביטוח), להלן הוראותיי:

במסגרת פרק ט"ז לחוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג-2023 (להלן - חוק התכנית הכלכלית) תוקן חוק הפיקוח על הביטוח ונוסף לו פרק חדש, פרק ז'3, אשר כותרתו "כיסוי ביטוחי דומה לעניין ניתוחים פרטיים בישראל", ואשר צפוי להיכנס לתוקף ביום 1 באוקטובר 2023. במסגרת פרק זה, נקבע, בין היתר, כי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן - הרשות) תפעיל ותתחזק ממשק מקוון ומאובטח לשם יישום הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח. כמו כן, נקבע כי קופות חולים וחברות ביטוח יעבירו ביניהן מידע, באמצעות הממשק המקוון. במסגרת זו קופת חולים תברר, במקרים בהם עמית בקופה עבר ניתוח במימון תכנית השב"ן, האם קיימת לאותו עמית, פוליסת ביטוח ניתוחים פרטית מסוג "שקל ראשון" התקפה במועד הניתוח, וזאת על מנת לאפשר לקופה לדרוש מחברת הביטוח תשלום בעבור ניתוח שבוצע על ידי השב"ן כאשר למבוטח קיימת גם פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון. כמו כן, נקבע כי חברת ביטוח תבדוק באמצעות הממשק המקוון מי ממבוטחיה בפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון הם עמיתים בתכנית שב"ן והאם חלפה תקופת האכשרה של המבוטח לעניין זכאות למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי תכנית השב"ן, וזאת על מנת להעבירם במועד חידוש הפוליסה הקרוב לפוליסת משלים שב"ן.

מטרת חוזר זה לקבוע הוראות לעניין אופן העברת המידע בין קופות החולים לבין חברות הביטוח, ובכלל זה מפרט את המידע שחברות הביטוח וקופות החולים נדרשות להעביר ביניהן באמצעות הממשק המקוון, לצורך יישום הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח.

1. הגדרות

"הממשק המקוון" - כמשמעותו בסעיף 78כו(א) לחוק הפיקוח על הביטוח;

"יום עבודה" - כהגדרתו בשער 1 לחוזר המאוחד שכותרתו "הגדרות";

"פוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" - פוליסה שהוצאה לפי תוכנית לביטוח ניתוחים, הכוללת שיפוי כמפורט להלן:

(1) שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה מכסה את הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופה;

(2) שיפוי בשל ההשתתפות העצמית של המבוטח לפי תוכנית שב"ן שהוא עמית בה, הניתן בעד ניתוח שבוצע ומומן באמצעות תוכנית השב"ן.

"פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון" - פוליסה שהוצאה לפי תכנית ביטוח ניתוחים, הכוללת שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן בלא תלות בזכויות המבוטח לפי תוכנית שב"ן, אם יש כאלה;

"קובץ דיווח מורשים" - פורמט דיווח של חברת הביטוח בדבר מורשי צפייה בהתאם לנספחים;

"קובץ הדיווח" - פורמט דיווח של חברת הביטוח או קופות החולים בהתאם למפורט בנספחים;

"קובץ שגיאות" - קובץ דיווח המוחזר לחברת ביטוח וכולל פירוט שגיאה מתוך רשימת השגיאות המפורטת בנספחים לחוזר, בהתאם לסוג הדיווח;

"קופה" - קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994, במסגרת שירותי בריאות נוספים;

"שאילתא" - בקשת מידע מיידית שנעשית בממשק המקוון בטכנולוגיית API;

"תוכנית לביטוח ניתוחים" - תוכנית ביטוח כהגדרתה בסעיף 40(ט) לחוק הפיקוח על הביטוח, הכוללת ביטוח לניתוחים פרטיים בישראל שהונהגה ביום כ"ב בשבט התשע"ו (1 בפברואר 2016) או לאחריו;

"תכנית שב"ן" - תכנית לשירותים נוספים, כמשמעותה בסעיף 10(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994;

"תקופת ביטוח" - כמשמעותה בסעיף 9 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981.

א. באמצעות ממשק מקוון, חברת ביטוח תעביר לממונה על רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון (להלן- הממונה) עד ליום ה-5 בכל חודש (להלן בסעיף זה – מועד הדיווח) את המידע לגבי מבוטחים בפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון (להלן - ממשק א'). הנתונים ידווחו בקובץ דיווח כמפורט בנספח א' אשר יכלול את הנתונים הבאים: 

1) מספר תעודת זהות של המבוטח;

2) מועד תחילת הביטוח;

3) מועד חידוש הפוליסה, ככל שמדובר בפוליסה קבוצתית;

4) מועד סיום הביטוח ככל שישנו;

5) מועד תום תקופת האכשרה של המבוטח. 

ב. חברת הביטוח תעביר את המידע כאמור בסעיף קטן (א) רק בעבור התקופה של 12 החודשים האחרונים, או מתאריך 1 באוקטובר 2023, המאוחר מבניהם. 

ג. במקרה בו לא יהיו מבוטחים לדווח בעבורם בהתאם לסעיף קטן (א), על חברת הביטוח לשלוח קובץ עם שורת סיכום. 

ד. במקרה שמועד הדיווח חל ביום שאינו יום עבודה, על חברת הביטוח להעביר את הדיווח לא יאוחר מיום העבודה הראשון שלאחריו. 

ה. הוחזר לחברת הביטוח, באמצעות הממשק המקוון, קובץ שגיאות, תעביר חברת הביטוח לממונה קובץ מתוקן המכיל את מלוא המידע כאמור בסעיף קטן (א) לעיל, בתוך 24 שעות או בדיווח הקרוב, המוקדם מבין המועדים.

ו. העבירה חברת ביטוח קובץ מתוקן, כאמור בסעיף קטן (ה) והוחזר אליה שוב קובץ שגיאות, תעביר חברת הביטוח לממונה קובץ מתוקן המכיל את מלוא המידע כאמור בסעיף קטן (א), בתוך 24 שעות או בדיווח הקרוב, המוקדם מבין המועדים. 

א. לצורך קבלת תשלום מחברת ביטוח בהתאם לסעיף 78כד לחוק הפיקוח על הביטוח, קופה רשאית לבדוק באמצעות ממשק א', מידע הנוגע לפוליסת ביטוח שקל ראשון הקיים לעמית הקופה אשר עבורו מימנה הקופה ניתוח באמצעות תכנית השב"ן. לצורך הבירור, הקופה תעביר שאילתה לממונה באמצעות ממשק א', כמפורט בנספח ב', ובהתאם לכללים הבאים:

1) שאילתה תועבר החל מהיום ה-10 בכל חודש ועד לסוף אותו חודש; 

2) שאילתה תכלול רשימת עמיתים שעברו ניתוח במימון תכנית השב"ן, הכוללת: 

א) מספר ת.ז של העמית;

ב) תאריך בו בוצע בפועל הניתוח.

3) במענה לשאילתה של הקופה יימסר המידע הבא: 

א) מספר ת.ז; 

ב) האם קיים פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון בתאריך בו בוצע הניתוח; 

ג) ח.פ של החברה בה קיים לעמית פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון;

ד) מועד תחילת הביטוח; 

ה) תום תקופת האכשרה;

ו) הודעת שגיאה ככל שישנו נתון לא תקין בשאילתה. 

4) במקרים בהם לעמית הקופה קיים יותר מפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון, ישלח לקופה מידע בעבור כל פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון בפרד. 

ב. הוחזרה לקופה, הודעת שגיאה, תעביר הקופה לממונה קובץ מתוקן המכיל את מלוא המידע בפסקה (א)(2).

4. העברת מידע לממונה לצורך העברת מבוטחים מפוליסות שקל ראשון לפוליסות משלימות שב"ן

א. קופה תעביר לממונה באופן חד פעמי ביום 1 במאי 2024 דרך אמצעי לשליחת מידע באופן אלקטרוני, אשר יאושר מראש על ידי הממונה, את רשימת העמיתים בתכניות השב"ן נכון לאותו יום (להלן – ממשק ב'), כמפורט בנספח ג'. הרשימה תכלול את הפרטים הבאים: 

1) מספר ת.ז של כל עמית; 

2) קוד הקופה כמפורט בנספח;

3) תאריך סיום תקופת האכשרה לעניין זכאותו של העמית למימון ניתוחים פרטיים בישראל לפי תכנית השב"ן; 

ב. הוחזרה לקופה הודעת שגיאה, תעביר הקופה לממונה דרך האמצעי שאושר על ידי הממונה כאמור בסעיף קטן (א), דיווח מתוקן המכיל את רשימת המבוטחים המלאה כאמור בסעיף קטן (ב),  בתוך 24 שעות.

ג. לצורך העברת מבוטח לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן תבדוק חברת הביטוח באמצעות ממשק ב' האם מבוטח אשר היא דיווחה לגביו לממונה כי הוא מבוטח בביטוח בפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון, שאינה פוליסה קבוצתית, שנכרתה לפני המועד הקובע בדיווח שהעבירה לממונה ביום 5 במאי 2024 כמפורט בנספח ד', ובהתאם לכללים הבאים:

1) שאילתה תועבר ביום 5 במאי 2024; 

2) שאילתה תכלול רשימת עמיתים שעברו ניתוח במימון תכנית השב"ן, הכוללת: 

א) מספר תעודת זהות של המבוטח;

ב) מועד תחילת הביטוח.

לעניין זה, "המועד הקובע" – 1 באוקטובר 2023, ואם קבע שר האוצר צו לפי סעיף 53(א) לחוק התוכנית הכלכלית, המועד שנקבע באותו צו.

ד. הוחזר לחברת הביטוח, באמצעות הממשק המקוון, קובץ שגיאות, תעביר חברת הביטוח לממונה קובץ מתוקן המכיל את מלוא המידע כאמור בסעיף קטן (ג) לעיל, בתוך 24 שעות או בדיווח הקרוב, המוקדם מבין המועדים.

הוראות חוזר זה יחולו על קופות החולים וכל חברות הביטוח אשר עוסקות בענף ביטוח מחלות ואישפוז. 

6. תחילה

תחילת ו של חוזר זה ביום 1 באוקטובר 2023, ואם קבע שר האוצר צו לפי סעיף 53(א) לחוק התוכנית הכלכלית, המועד שנקבע באותו צו..

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (בפועל)

 

ביום 1.10.2023 צפוי להיכנס לתוקף פרק ז'3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, (להלן- חוק הפיקוח על הביטוח), וזאת בהתאם להוראות פרק ט"ז לחוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024), התשפ"ג- 2023 (להלן- חוק התכנית הכלכלית). 

במסגרת פרק ז'3 נקבע כי תחול על חברת הביטוח חובת תשלום לקופה, בשל ניתוחים שבוצעו ומומנו במסגרת תכנית השב"ן של הקופה, בהתקיים התנאים המפורטים בפרק. 

עוד נקבע, בהתאם לסעיף 78לב לחוק התכנית הכלכלית, כי כל המבוטחים בפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון מסוג פרט שנכרתה לפני יום תחילתו של פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח (היינו, פוליסות ביטוח ניתוחים שקל ראשון שהונהגו החל מתאריך 1 בפברואר 2016) יועברו במועד החידוש הקרוב של הפוליסה, קרי, 1 ביוני 2024 לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן, זאת בתנאי שהם עמיתים בתכנית השב"ן של הקופה.

על מנת לאפשר לקופות לקבל מידע על קיומה של פוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון לעמית שעבר ניתוח במימון השב"ן, וכן על מנת לאפשר את העברת המבוטחים במועד החידוש הקרוב לפוליסת משלים שב"ן כאמור, נקבע, בין היתר, במסגרת סעיף 78כו לחוק הפיקוח על הביטוח כי הרשות תפעיל ותתחזק ממשק מקוון  לשם יישום הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח. 

מטרת חוזר המוצע היא לקבוע הוראות לעניין אופן העברת המידע בין הקופות וחברות הביטוח, ובכלל זה לפרט את המידע שחברות הביטוח והקופות נדרשות להעביר ביניהם באמצעות הממשק המקוון, לצורך יישום הוראות פרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח.

לסעיף 1

בסעיף 1 לחוזר מוצע לקבוע הגדרות למונחים בהם נעשה שימוש לאורך החוזר. מרבית ההגדרות זהות להגדרות המופיעות בפרק ז' 3 לחוק הפיקוח על הביטוח וחוזר ביטוח 2023-1-3 "ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח" (1.3.2023) (להלן – חוזר ממשק אינטרנטי).

יצוין, כי בכל הנוגע להגדרת "פוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" יובהר כי המדובר בפוליסה המדווחת לפי נספח 3 לחוזר ממשק אינטרנטי כפוליסת 'ניתוחים אחידה- משלים שב"ן', ענף משני 53.

כמו כן, בכל הנוגע להגדרת "פוליסה ביטוח ניתוחים שקל ראשון" יובהר כי המדובר בפוליסה המדווחת לפי נספח 3 לחוזר ממשק אינטרנטי 'ניתוחים אחידה', ענף משני 25, או פוליסה 'ניתוחים עם השתתפות עצמית' ענף משני 45.

לסעיף 2

על מנת לברר האם באפשרותן של הקופות לדרוש תשלום מחברות הביטוח בגין ניתוח שמומן באמצעות השב"ן למבוטח בביטוח שקל ראשון, נדרשות הקופות לברר האם לעמית היה קיים כיסוי ביטוחי כאמור במועד הניתוח. מידע זה יועבר באמצעות ממשק א', דרכו חברות הביטוח יידרשו לשלוח את רשימת מבוטחיהן בפוליסות שקל ראשון לרשות, והקופות יוכלו לגשת ולבצע שאילתות על מידע זה. הרשימה תכלול, בין היתר, את תאריך תחילה וסיום תקופת הביטוח של המבוטחים בביטוח זה ב - 12 החודשים האחרונים. זאת, בכדי לוודא שעמית תכנית השב"ן של הקופה אכן היה מבוטח בפוליסת ניתוחים השקל הראשון בתאריך בו בוצע הניתוח.

על מנת לאפשר לקופות לקבל את מידע האמור בסעיף 2 לעיל, מוצע לקבוע את אופן בירור הנתון לגבי כל עמית בקופה, שעבר ניתוח במימון השב"ן. מוצע לקבוע, כי קופה תוכל לבצע שאילתה בממשק לאחר ביצוע הניתוח בפועל, וזאת על מנת לוודא שנתונים פרטיים של מבוטחים יועברו רק כאשר ישנו צורך על פי החוק. בנוסף, הוגדרו הנתונים שיימסרו לקופה במסגרת מענה הממשק וכן סדר הפעולות במקרה של תקלה בנתונים. 

על מנת להבטיח את איכות הנתונים שיימסרו בממשק, מוצע לקבוע כי השאילתות יבוצעו החל מהיום ה - 10 בכל חודש. זאת על מנת לאפשר את בדיקת הנתונים שנמסרים על ידי חברות הביטוח ביום ה - 5 בכל חודש. 

כמו כן, מוצע לקבוע כי במקרה בו למבוטח ישנם מספר פוליסות ביטוח ניתוחים שקל ראשון, תקבל הקופה מספר רשומות מידע אודות העמית בשב"ן בהתאם למספר חברות הביטוח המבטחות אותו. כך, ייתכן שעבור תעודת זהות מסוימת תהיה יותר משורה אחת של תשובה לשאילתא שהקופה שלחה.

לסעיף 4

בפרק ז'3 לחוק הפיקוח על הביטוח, נקבעו תנאים להעברת מבוטחים מפוליסת ביטוח ניתוחים שקל ראשון לפוליסת ניתוחים משלים שב"ן. על מנת לעמוד בהוראות אלו, נדרשות החברות לדעת האם מבוטחיהן עמיתים בתכנית השב"ן של הקופה. על מנת לאפשר לחברות לקבל מידע זה, בלא חשיפה מיותרת של מידע אישי, מוצע לקבוע כי את המידע על החברות בשב"ן, יעבירו הקופות לרשות והרשות תעביר לכל חברה מענה ספציפי על פי רשימת מבוטחיה בפוליסות ניתוחים שקל ראשון, על פי הדיווח המתקבל מהחברה בכל יום 5 לחודש. 

מוצע כי העברת המידע לחברות הביטוח תקבע לתאריך לחודש מאי 2024, המועד הסמוך ביותר למועד המעבר לפוליסות שקל ראשון, וזאת כדי לאפשר לחברות הביטוח להעביר מבוטחים שהם עמיתים בתכנית שב"ן על בסיס הנתונים העדכניים ביותר לפני ההעברה. 

לסעיף תחילה

מוצע לקבוע כי תחילתו של חוזר זה יהיה ביום 1 באוקטובר 2023, ואם קבע שר האוצר צו לפי סעיף 53(א) לחוק התוכנית הכלכלית, המועד שנקבע באותו צו. 

לנספח החוזר

מוצע כי מבנה הנתונים ואופן קבלתם, כמו גם קבצי השגיאות לחברות הביטוח והקופות יהיו כפי שמוצע בנספחים א'-ד', בהתאם לחוזר. הנספחים מנוסחים באופן דומה לנספח א' של חוזר ביטוח 2023-1-3 "ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח" (1.3.2023).