חידוד נהלים בעקבות ניסיון לשימור מבוטחים ב"שקל ראשון"

עמית גל, הממונה על רשות שוק ההון ביטוח וחסכון, מעדכן את חברות הביטוח ביישום חוק התכנית הכלכלית לשנת 2023-2024, לעניין העברת מבוטחים בביטוח ניתוחים שקל ראשון.

ביום 1 ביוני 2024 תתבצע העברה של מבוטחים מפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" שאינה חלק מפוליסה לביטוח בריאות קבוצתי, ושנכרתה לפני המועד הקובע (1 באוקטובר 2023) אשר גם עמיתים בתכנית השב"ן של קופות החולים, לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן"  באופן אוטומטי וככל שהמבוטח לא יתנגד לכך.

כחלק מיישום הוראות אלו, ולשם הגנה ושמירה על עניינם של המבוטחים, פרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ב-11.3.2024 את חוזר ביטוח 2024-1-4 "העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן", הקובע, בין היתר, הוראות לעניין האופן בו על חברות הביטוח ליידע את המבוטחים על העברתם הצפויה לפוליסת משלים שב"ן כברירת מחדל, ועל האפשרות העומדת למבוטחים להודיע לחברה כי הם אינם מעוניינים בהעברה ומעדיפים להישאר בפוליסת השקל הראשון הקיימת עבורם.

לאחרונה נודע לרשות כי קיימים מקרים בהם חברות ביטוח מציעות תגמול ל סוכנים ולסוכנויות ביטוח עבור שימור של מבוטחים בפוליסות השקל הראשון, באופן אשר יוצר תמריץ כלכלי מובהק לבעל הרישיון בהישארותו של המבוטח בפוליסת השקל הראשון. יובהר, כי החובה החלה על בעלי הרישיון ועל חברות הביטוח היא להתאים את הרכב תיק הביטוח של המבוטח לנתוניו האישיים, צרכיו והעדפותיו.

על כלל הגופים המפוקחים לפעול באופן מקצועי ובהתאם לכל הוראות הדין הרלוונטיות. טרם כל פעולה או אי פעולה בתיק הביטוחי, נדרשת התאמה מיטבית לצרכי המבוטח תוך שיקוף מלא של כלל המידע הרלוונטי.

במקרה בו מתעורר חשש כי לקוח מסוים עלול להיפגע מהמעבר, או שתנאי הפוליסה שלו השתנו באופן מהותי, יש להציג את הדבר בצורה ברורה ובכך לאפשר ללקוח לקבל החלטה מושכלת.
הרשות רואה בחומרה ביצוע פעולות בתיק הביטוחי של המבוטח ללא שיקופן כראוי וללא התאמה לצרכי המבוטח. פעולה או אי פעולה בתיק הביטוחי שהשפעותיהן לא שוקפו נאמנה למבוטח בהתאם לצרכיו בנושא, עלולה לפגוע במבוטח ובחובות החלות על חברות הביטוח ועל סוכני הביטוח בנוגע לאופן התנהלותם מול לקוחות.

יובהר כי הרשות מתכוונת לבחון את תהליכי המעבר או השימור של ציבור המבוטחים בפוליסות השקל הראשון ואת אופן התאמתם לצרכי המבוטח. ככל שיימצאו ממצאים המעידים על התנהלות לא תקינה במתן ההמלצות או בביצוע הפעולות הקשורות למעבר מבוטחים בין פוליסות השקל הראשון לפוליסות משלים שב"ן, הרשות תבחן נקיטה בצעדים מתאימים בהתאם.