פתרון למשבר הביטוחים הסיעודיים ? אולי

רשות שוק ההון פרסמה היום טיוטת הוראות במטרה להביא לפתרון המשבר בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים. ההוראות מפורסמות בעקבות בקשה של בג"ץ מתחילת השבוע, לה נענה הממונה, להביא פתרון רגולטורי למשבר שמאיים על הביטוח הסיעודי של הכללית. 

מהרשות נמסר, כי פרסום ההוראות בא על רקע החשש מאי-חידושו, ועל מנת להגדיל את סיכוי קופות החולים להתקשר עם חברת ביטוח בהסכם לעריכת ביטוח סיעודי קבוצתי לחבריה. 

כיום מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.9 מיליון אזרחים. הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנקלעו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי.

"ככל שהביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים כללית לא יחודש אצל חברת ביטוח כלשהי, תסתיים פוליסת הביטוח הקיימת עבור מבוטחי כללית, והמבוטחים יועברו לפוליסה המשכית במתכונת של ביטוח הדדי ללא הצטרפות מבוטחים חדשים. בכך עשויה להיגרם פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים הנוכחיים," מציינת הרשות בטיוטה.

4 פעולות ADL במקום 3 עד כה

הפתרון שמציעה הרשות כולל עדכון של תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח, כך שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 פעולות יומיומיות (ADL) וזאת במקום 3 פעולות כיום. בנוסף, חודדה הגדרת מקרה סיעודי באופן "שידייק את רף קבלת הקצבה כך שיהיו זכאים לה רק מבוטחים הנדרשים לה כתוצאה ממצבם הרפואי". 

עוד מוצע, כי גביית דמי הביטוח תיקבע גם בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה של המבוטח לביטוח הסיעודי הקבוצתי, ולא רק על פי גילו, באופן שיאפשר לגבות דמי ביטוח ממבוטחים חדשים שיצטרפו לביטוח החל ממועד כניסת התיקון לתוקף, ואשר אינם משלמים דמי ביטוח כיום.

ברשות מציינים כי ההוראות המוצעות כעת מצטרפות לצעדים קודמים אותם נקטה זה מכבר הרשות במטרה לסייע לייצב את הביטוח הסיעודי בקופות החולים.

ביום 4.12.2023 פרסמה רשות שוק ההון תיקון להוראות החלות על ביטוח סיעודי קבוצתי בקופות חולים אשר במסגרתו עודכן הכיסוי הקיים. עריכת השינוי הובילה לשינוי מגמה חיובי בקרנות המבוטחים, וכלל קופות החולים מסרו כי להערכתן תיקון זה יביא לייצובן לאורך זמן וכי הביטוח יוכל להמשיך ולהתקיים.

עם זאת, בחלוף שנה מאז אותו תיקון, עלה חשש בקרב המבטחים בענף הסיעוד שהשינויים אינם מספקים, ולא מאפשרים ודאות עבור המבטחים לאורך זמן. במסגרת ההליך התחרותי שערכה לאחרונה קופת חולים כללית לצורך חידוש ההתקשרות לעריכת תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה לא הוגשה אף הצעה. בעקבות המצב שנוצר, ועל מנת למנוע משבר בענף שיביא לקריסת הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים, מובאות כעת ההוראות החדשות אשר נועדו לסייע לצדדים להצליח בעריכת ההתקשרות ולאפשר את המשך קיומו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי. 

הממונה על שוק ההון, עמית גל: "המצב הנוכחי אליו נקלע הביטוח הסיעודי אילץ את הרשות לבצע צעדים הכרחיים לטובת הבטחת ביטחונו הכלכלי של ציבור המבוטחים בישראל. חשוב להבהיר כי כל שינוי בזכאות המבוטחים הוא מהלך כואב וקשה, ונעשה רק לאחר שמוצו כל האפשרויות האחרות, תוך הבנת האחריות הציבורית לה אנו נדרשים בעת הזו. לאחר שהוכח שמתווה הפעילות במתכונתו הנוכחית אינו בר קיימא, נוסיף ונפעל יחד עם כלל הגורמים הרלוונטיים בשיתוף פעולה לטובת מציאת פתרון ארוך טווח, תוך שמירה על האינטרס הציבורי של אזרחי ישראל".

תגובת שירותי בריאות כללית לפתרון שמציעה הרשות: "כללית קיבלה את הודעת הממונה על שוק ההון לגבי הצעדים הנשקלים על ידו לתיקון המשבר הלאומי בסיעוד. כללית פנתה אל חברות הביטוח ופועלת באופן נמרץ לנסות ולקדם הסכם עימם על בסיס התיקונים כאמור".