ביטוח סיעודי THE END - מה המשמעות מסיום תוקפו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופ"ח כללית והפיכתו לקרן סגורה ?

תוך הזדהות מוחלטת עם האימרה שטבע המחזאי האנגלי המפורסם בן המאה ה 16, אתייחס כאן לסיום תוקפה ב 1.01.2025 של פוליסת הסיעוד הקבוצתית בחברת הביטוח "הראל" למבוטחי קופ"ח כללית, שבה מבוטחים כ 25% מתושבי ישראל - כ 2.5 מיליון איש, כאשר עד היום לא נמצאה אף חברת ביטוח אחרת המוכנה לחתום על הסכם חדש עם קופ"ח כללית לגבי מבוטחיה בביטוח הסיעודי המשלים, כך שבמידה ולא יימצא פתרון אחר, כפי שנראה כעת, יתממש תסריט אימה שטרם אירע בעבר, ויופעל ב 1.01.2025 בתקנון הביטוח הסעיף המכונה ""RUN OFF  אשר יסגור בפועל את הביטוח בפני מצטרפים חדשים, ועתיד לפגוע בתנאי הפוליסה הזאת עד ביטולה הסופי – וגם להשליך על תהליכים דומים הנוגעים להסכמי הביטוח הסיעודי הקבוצתי הקיימים עדיין בין חברות הביטוח האחרות לקופות החולים האחרות. 

החל משנת 2018,  השנה בה התחלתי פעילות כיועץ פנסיוני וביטוחי עצמאי, לאחר 25 שנים כמנהל בחברות ביטוח, הדגשתי בהקשרים שונים, כלכליים, ביטוחים ומקצועיים גם יחד, את חשיבותו הרבה של הביטוח הסיעודי, במיוחד לאור תהליכים ברורים וחד משמעיים אשר סימנו את סופה המתקרב של תקופת מכירת הביטוח הזה כביטוח פרטי הנמכר ע"י חברות הביטוח בסוף שנת 2019.

אזכיר, כרקע למאמר זה, מספר נתונים אשר מתייחסים לצד הלקוח/ה והחברות המבטחות בהקשר זה - 

1) הסתברות של קרות מקרה סיעודי - הולכת ועולה ( עלתה מ30% מעל גיל 65 בתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת לכ 58% בשנת 2020 ), ומוסברת בשיפור איכות הטיפול הרפואי מחד, והתארכות תוחלת החיים ( ללא קשר ישיר לאיכות החיים ) מאידך.

2) משך ההישרדות במקרה סיעודי - עלתה מכ 3 שנים בתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת לכ 5.7 שנים בשנת 2023.

3) טווחי עלות טיפול במקרה סיעודי - נעים בין כ 6,500 ₪ בבית המטופל/ת , ועד כ 25,000 ₪  במוסד סיעודי מעולה.

4) היקף התביעות הכספיות בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים - הוכפל פי שלוש במהלך העשור האחרון, וכן הוכפל פי ארבע בהקשר מספרן של התביעות באותה תקופה.

5) "חיסול" רזרבות כלכליות בעת קרות מקרה ביטוח - מחקרים בארה"ב מראים כי במהלך שנת החיים האחרונה של מבוגרים חולים / סיעודיים הם מכלים 90% ממשאביהם הכלכליים בממוצע.

6) תהליכים אסטרטגיים בשנים האחרונות בישראל בהקשר קיום הביטוח הסיעודי – התהליך המהיר להפסקת מכירת ביטוח סיעודי חדש בישראל אירע בסוף שנת 2019, לאחר יציאתה מישראל של מבטחת המשנה "סקור" SCOR , מבטחת המשנה הרביעית בגודלה בעולם. שנהנתה אז מפרמיות בהיקף של 15.3 מיליארד יורו בשנה, והכנסות נטו של 322 מיליון יורו בשנה. שתחום ההתמחות שלה הוא ביטוחי סיעוד. הפסיקו חברות הביטוח בישראל למכור כנראה ביטוחי סיעוד חדשים – מדובר בהחלטה כלכלית טהורה שהתקבלה תוך שבוע מיציאת מבטחת המשנה בהקשר של ניהול סיכונים פשוט , שגם נחזה לראשונה במאמר מקצועי שכתבתי ופורסם בעיתונות הכלכלית ב 27.10.2019.

7) הסבר מקצועי לכדאיות המוצר הביטוחי עבור המבוטח/ת - מוצר המשתלם למבוטח/ת ( הסתברות גדולה שיקרה מקרה הביטוח ) אינו משתלם לחברת הביטוח בדיוק מאותה סיבה - כך שמחירו יעלה ( כפי שקרה בפועל תהליכית מתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת ), תנאיו יורעו ( מבחינת מס' פעולות יומיומיות המזכות בפיצוי סיעודי - ADL , משך תקופת פיצוי מקסימלי הניתן לרכישה, ערכי סילוק - סכום הכיסוי הביטוחי שיהיה ללקוח/ה ובו יהיה עדיין מבוטח במקרה שיפסיק לשלם את הפרמיות לביטוח - יקטן וגם בהקשרים נוספים ), ירידת הריבית "חסרת הסיכון" על השקעות והצורך להחזיק עתודות כספיות ספציפיות לקראת הלא נודע בהקשר התביעות העתידיות במקרה זה ע"י חברות הביטוח  - לידיעה, כל הדברים שציינתי כבר קרו בפועל, אצל כל חברות הביטוח, ויותר מפעם אחת – אלו הן למעשה הסיבות העיקריות מדוע, למרות כל ההבטחות בנושא מרשות ההון וגם מחברות הביטוח, טרם הוצג מוצר ביטוח סיעודי חדש אשר יוכל לתת מענה לצורך זה, והערכתי זה 6 שנים, כפי שעולה גם במאמריי בנושא, היא שגם אם יוצג מוצר שכזה, יהיה זה מוצר ביטוחי נחות ויקר גם יחד – ולהערכתי ההסתברות להצגת מוצר כזה בעתיד הינה אפסית.

8) ביטוח סיעודי משלים - הביטוח הסיעודי החדש היחידי שניתן לרכוש כיום, למי שטרם רכש כזה בעבר, הינו ביטוח קבוצתי הניתן ע"י שתי חברות ביטוח מסחריות לחברי קופות החולים השונות ( נכון ל 12.2024  - "כללית שירותי בריאות" – "הראל"  - שיסתיים כאמור במתכונתו הנוכחית ב 31.12.2024, "מכבי שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים" , "מאוחדת שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים" , "לאומית שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים"  ) , אשר בקווים כלליים, מעניק למבוטחים בו, פיצוי סיעודי של כ 5,000 ₪ / 10,000 ₪ בבית המבוטח / מוסד סיעודי בהתאמה במשך 60 חודשים בלבד – אלו כמובן התקרות המקסימליות ע"פ גיל ההצטרפות המינימלי לביטוח הזה נכון ל 12.2023 – אלו נתונים לאחר הורדה של כ 10% בסכומי הביטוח, הגדלת תקופת האכשרה לתביעה בשל בעיה רפואית קיימת מ 36 חודשים ל 60 חודשים והעלאת פרמיה של כ 10% שהתבצעה החל מחודש ינואר 2024 באישור אגף שוק ההון במשרד האוצר.

9) מסקנות הביניים של הצוות המשותף שהוקם במשרד האוצר לבחינת/שיפור המצב הקשה בתחום ביטוחי הסיעוד המשלימים - צוות שהוקם בחודש דצמבר 2023 לצורך בדיקת מצבו המתדרדר של הביטוח הסיעודי הקבוצתי המוצע לחברי קופות החולים מטעם רשות שוק ההון ואגף התקציבים במשרד האוצר ופורסם ב 9.07.2024 – עם הערותיי אז בצהוב – וטרם חלה כל התקדמות בנושאים המפורטים מטה מאז פרסומן.

1. בניית מנגנון איזון אקטוארי דינמי -  שנועד ליציבות פיננסית מתמדת של המודל הכלכלי בכל עת – בחינה הכרחית של פרמטרים רבים כגון פרמיה/עתודות/כמות תביעות/סביבת ריבית וכיו"ב – מנגנון שקיים כבר היום, נדרש חיזוקו, וללא ספק בסביבת תביעות ששיעורן עולה זה זמן רב לצד משך החיים במצב סיעודי, יביאו, כבעבר, לירידת הפיצוי הסיעודי ועליית הפרמיה גם יחד.

2. הקשחת הגדרת מקרה הביטוח – בחינה מחדש של הקריטריונים המזכים לפיצוי סיעודי בפוליסות כדי שהפיצוי יינתן רק למי שזקוק לו – קביעה בעייתית ביותר – אעיד גם כי כיועץ ביטוח טרם נתקלתי באדם שקיבל פיצוי סיעודי שלא נזקק לו – וגם כאן, במידה ותתקבל ההצעה, תפגע בטיב הכיסוי הסיעודי הניתן בפוליסות הללו. 

3. קופות החולים כבעלות פוליסה – בעיתיות מובנה בכך שקופות החולים הן, כבכל מקרה של ביטוח קבוצתי כזה, בעלות הפוליסה מול המבטח – בהקשר ניהול תביעות ודחייתן – המתח המובנה הזה קיים, בהגדרה, בכל ביטוח קבוצתי ואני מתקשה לראות, מניסיוני, הקמת גוף אחר ו/או גוף בלתי תלוי שייכנס לנעלי "בעל הפוליסה" ויוכל לדאוג לאינטרס של העמית שהגיש תביעה לביטוח – בעיקר שברור שגם עתיד הביטוח הזה טומן בחובו הרעה משמעותית. 

4. דחיית גיל הזכאות – מאחר והביטוח הזה נועד לאנשים בערוב ימיהם, יש לשקול פתרונות אחרים שכן לאנשים הללו יש בד"כ כיסויים ביטוחים אחרים – קביעה בעייתית ביותר בה כורכים יחד אנשים בגיל העבודה, שם היא אכן מתרחשת בהסתברות נמוכה יותר, אך הנזק הכלכלי שנגרם לתא משפחתי שלם גם במקרה בו הכיסויים הקיימים ( קצבאות ביטוח לאומי – לפי המקרה, ביטוח אבדן כושר עבודה / פנסיית נכות ) משולמים בפועל, בייעוד כספים בהיקף הנדרש לטיפול הסיעודי אשר למחירו כבר נחשפו קוראי מאמר זה, הינו בלתי סביר בעליל.

5. חיסכון ארוך טווח – ככל שידחה גיל הזכאות, כך גם יעלו הרזרבות לביטוח ותתאפשר יציבות ושמירה על פרמיות ככל הניתן – קביעה כלכלית נכונה על פניה, אך מנותקת מהנושא הביטוחי כפי שהודגם על ידי בכל ההתייחסויות הקודמות.

מקצועית, אני עדיין ממליץ לכל מי שהפיצוי הסיעודי הקיים הכולל שלו אינו מגיע לרמות מספקות כפי שהובא בסקירה מעלה - להצטרף לביטוח סיעודי משלים בקופת החולים שלו ( במידה ואמנם טרם הצטרף לביטוח כזה, והצירוף רלוונטי עבורו בהקשר מצב בריאות קיים שכן ההצטרפות מותנה בחיתום רפואי), לצורך הבטחת הגנה עתידית מתאימה, בידיעה ברורה, גם כעת,  כי התהליך ארוך הטווח שתואר כאן ימשיך, ויקרין ביתר שאת על ביטוחי הסיעוד המשלימים בקופות החולים ( למי שיש לו ביטוח כזה ) בהקשר ביטולם, הרעת תנאיהם כאמור ומחירם , כאשר גם כאן, כבר קרו הדברים בפועל בעבר בפיקוח ולפי הנחיות רשות שוק ההון – הואצו בשנת 2024, וימשיכו להתבצע לצערי גם בעתיד.

כלכלית, אציין כי בהיעדר אלטרנטיבה ביטוחית לנושא הכיסוי הסיעודי, ההולך ונעלם לצערנו כאלטרנטיבה, למעט הביטוחים הפרטיים שנרכשו עד חודש 10.2019, הרי שאחת האלטרנטיבות הכלכליות לפתרון ( חלקי ומוגבל בזמן ) לנושא היא , לדוגמה, יצירת קרן הונית ( חסכון ) של כ 545,000 ₪ - אשר תאפשר, בהנחת ריבית שנתית נטו של 4% , למשוך סך של 10,000 ₪ לחודש במשך 5 שנים עד לסיומן המוחלט של הקרן והריבית תחת אותן ההנחות שציינתי.

בחרתי להעלות במאמר זה את הדגשים לתהליך המתדרדר הזה, אותו אני מעלה כאן במאמריי, כסיפור אימה בהמשכים, מאז שנת 2019 מאחר וכפי שצפיתי לצערי, יסתיים ההסכם בין חברת הביטוח "הראל" לקופ"ח כללית בנושא הביטוח הסיעודי המשלים למבוטחי הקופה, ויופעל ב 1.01.2025 בהסכם התקנוני הסעיף המכונה ""RUN OFF  אשר יסגור בפועל את הביטוח בפני מצטרפים חדשים, ועתיד לפגוע בתנאי הפוליסה הזאת עד ביטולה הסופי – לראשונה בענף הביטוח הסיעודי המשלים בין 4 קופות החולים, ולהערכתי, כפי שבאה לידי ביטוח במאמר זה ובקודמיו – יהיה זה הביטול הראשון בסדרה של ביטולים שיגיעו לאחר סיום תוקף ההסכמים האחרים בין חברות הביטוח האחרות ל 3 קופות החולים האחרות, כפי שפירטתי בסעיף 8) לעיל.

המשמעויות, למבוטחי קופ"ח כללית הקיימים בפוליסה ב 1.01.2025 לאחר תום ההסכם –

א. הפיכת הביטוח לקרן סגורה – שמשמעה אי אפשרות של עמיתים חדשים של קופ"ח כללית שטרם הצטרפו לביטוח הזה (לדוגמה, ילדים של עמיתים קיימים)  וכן שימוש בקרן המיועדת לפיצוי המבוטחים שנותרו בה לאחר סיום ההסכם יופנה רק אליהם – כך שהכיסוי הביטוחי הקיים לא ישמר בהכרח אלא יותאם למצב התביעות – כלומר, אם מצב התביעות, לדוגמה, הוא גרוע ומאיים לחסל את הקרן הזאת תוך זמן קצר, יצומצם הפיצוי בפועל לתביעות חדשות מקרב המבוטחים הקיימים שנותרו בקרן, על פי התקנון, בצורה מתאימה למצב התביעות, ביחס לסכום הפיצוי הקיים היום, כאשר תביעות שאושרו ע"פ התקנון עד לסיום ההסכם כאמור, תשולמנה על פיו ללא שינוי.

ב. עזיבת מבוטחים קיימים – הבסיס של ביטוח סיעודי קבוצתי כזה היה תמיד הדור הצעיר ששילם פרמיות נמוכות יחסית ומימן בתשלומיו את הדור המבוגר בידיעה ברורה שיום יגיע והוא יזדקק לכיסוי הזה – אך כאשר יבין את המצב הביטוחי והכלכלי הזה, שבמצב הנתון הזה, הסיכויים שיוכל לקבל בעתיד פיצוי סיעודי מהפוליסה הזאת, בה נותר עדיין מבוטח במסגרת תהליך ה RUN OFF הוא קלוש – יתכן מאד שתקרה עזיבה סדרתית של מבוטחים כאלו – בהתחלה בקרן הסגורה של מבוטחי קופ"ח כללית, ויתכן גם שתקרה גם אף בביטוחים המשלימים של מבוטחי הקופות האחרות, אף לפני תום ההסכם שלהן, ויביא לקריסת הביטוחים הללו בצורה דומה.

ג. קופ"ח כללית – מאחר ומדובר בקופת החולים הגדולה בישראל מבחינת מספר עמיתים, הרי שתיתכנה השלכות גם בהקשר של עזיבת מבוטחים את הקופה עצמה, ולא רק את הפסקת הביטוח הסיעודי עצמו, למציאת פתרון, בדגש על העמיתים הצעירים והמשתכרים היטב שבה – דבר שיכול ליצור גם פגיעה כלכלית קשה בתקציב הקופה ובאיזון שלה, שכבר היום הינו גרעוני, ולגרור פגיעה בשירותיה המקרינים על ענף הבריאות כולו בשל גודלה וחקה בענף הזה. 

ד. משרד האוצר והאגף הפיקוח על שוק ההון – הצעדים העומדים בפניהם, כפי שהצגתי כאן ובמאמריי בעבר מחייבים חשיבה מחוץ לקופסא – ובמצב העיניינים הכלכלי/פוליטי/חברתי הקיים בישראל כיום, אינני צופה, לצערי, כל שינוי שיעצור את התהליך הזה, כפי שנחזה במסגרת המאמר הזה וקודמיו.

כל מי שעוקב, כמוני,  אחרי ההתפתחויות בתחום הסיעודי לאורך השנים מאז נמכר לראשונה ע"י חברות הביטוח מסוף שנות ה 80 של המאה ה 20, , כפי שגם מפורט במאמר הזה, יבין לבטח כי מדובר במגמה ברורה לעין בה המדינה מעבירה לאדם הסיעודי ( ובני משפחתו ) את האחריות הבלעדית למציאת פתרון הולם לבעיה המחריפה בארץ ( ובעולם ) כאשר היא הולכת ומושכת את ידה מההסדרים הקיימים בהקשר זה ומורידה את מעורבותה בנושא, מה גם שככלכלן ויועץ ביטוח במקצועי, ישנן בעיות שלא ניתן לפתור בצורה ביטוחית בפרמיה סבירה, וכי הפתרון לנושא יכול לבוא מכיוון כלכלי אחר, שאף הצעתי בעבר בצורה מסודרת בכתב לרשות ההון במשרד האוצר – הקמת קופת גמל לסיעוד – אשר תפתח בדומה לעקרונות "קופת גמל להשקעה" , עם תקרת הפקדה שנתית גבוהה ו/או לא מוגבלת, כאשר שימוש שלה במצב סיעודי של העמית/ה לא יוגדר כאירוע מס.

בהיכרות אישית ארוכת טווח עם תהליכים דמוגרפיים/כלכליים/ביטוחים בישראל ובעולם, ובשילוב של כל המגמות שצוינו כאן – הסיכויים כי הביטוח הסיעודי הקיבוצי המשלים, במתכונתו המתדרדרת והולכת הזאת, לצד אוזלת ידה של הממשלה הזאת, וגם קודמותיה, בטיפול  בתפוח האדמה הלוהט הזה, יוכל לשרוד בעתיד הקרוב, וסופו, לצערי, יהיה כדין הביטוחים הסיעודיים הפרטיים של חברות הביטוח שהפסיקו להימכר מסוף שנת 2019 – ותוך פרק זמן קצר.

לסיכום, המשמעות הברורה הנובעת מסיום תוקפו של ההסכם לגבי מבוטחי הסיעוד הקבוצתי בין "הראל" לקופ"ח כללית והפיכתו לקרן סגורה היא האצת סופו של הביטוח הסיעודי המשלים בקופות החולים, כמוצר ביטוחי, וכי אין לכל אחד מאיתנו – היום, מחר ועוד הרבה יותר בעתיד – אלא לסמוך על עצמו בלבד בקבלת החלטות כלכליות משמעותיות על שריון וייעוד כספים למטרה זו.

בסופו של דבר – מדובר בקבלת החלטה בנושא הנוגע ישירות לעתיד הכלכלי שלך ושל היקרים לך – גם יחד.

הכותב הינו בעל רישיון יועץ פנסיוני, מנהל מיזם "ערך מוסף".

מאמר זה הינו כללי בלבד , ואין להסתמך עליו מעבר להנחות כלליות שצויינו בו.
 

Photo Bang Oland Dreamstime.com