האם נמצא הפתרון למשבר הביטוח הסיעודי בשירותי בריאות כללית?

על רקע החשש מאי חידוש הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים, ולאחר קבלת הערות הציבור לטיוטה הראשונה, מפרסמת רשות שוק ההון טיוטת הוראות נוספת שמטרתה להגדיל את ההיתכנות של קופת חולים להתקשר עם חברת ביטוח למתן שירותי ביטוח סיעודי. ל-FUNDER נודע כי בשבועות האחרונים התקיים מו"מ בין הרשות לחברת הראל ביטוח, המבטחת של ביטוח הסיעוד בכללית, ונושא ביטול חובת ההמשכיות היה נושא מרכזי במסגרת המו"מ. מחר (חמישי) יתקיים דיון בבג"צ שהגישה כללית בנושא, לפני כחודש.

במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים, מבוטחים כיום כ-4.9 מיליון אזרחים. מתוכם, כ-2.6 בכללית. הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנכנסו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי.

ככל שהביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים לא יחודש אצל חברת ביטוח כלשהי, הרי שהחל מה-1 בינואר 2025, תופסק פוליסת הביטוח עבור מבוטחי כללית, והמבוטחים יועברו לפוליסות המשכיות במתכונת של ביטוח הדדי ללא הצטרפות מבוטחים חדשים. בכך עשויה להיגרם פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים הנוכחיים.

הקשחת תנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי

בניסיון להביא לסיום המשבר, פרסמה הרשות ביום 14.11.2024 טיוטה אשר כללה עדכון תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח, בהם הקשחת מבחן ה-ADL, וחידוד הגדרת מקרי הזכאות לקצבה, שהצטרפה לצעדים קודמים אותם נקטה זה מכבר הרשות במטרה לסייע לייצב את תחום הביטוח הסיעודי.

בטיוטה השנייה נוסף סעיף המציע, כי תבוטל חובת המעבר להמשכיות במקרה בו לא נמצא מבטח שיתקשר עם קופת החולים במועד סיום ההתקשרות. ביטול סעיף ההמשכיות יחול החל מ 1.1.2027, כאשר הרשות תפעל בזמן זה לקידום פתרון ארוך טווח ובר קיימא לביטוח הסיעודי בישראל.

ברשות מסבירים כי "ביטול חובת צירוף המבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית צפוי להפיג את החשש של חברות הביטוח מהתחייבות שקיים קושי לאמוד אותה ולעודד השתתפות של מבטחים קיימים וגמישות בכניסת מבטחים חדשים לפעול בענף הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים. 

"לצד זאת מוצע לקבוע, כי ביטול חובת צירוף המבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית תחול רק החל מעוד שנתיים, כך שבשנתיים הקרובות ימשיכו חברות הביטוח להיות מחוייבות לצרף את המבוטחים לפוליסה המשך קבוצתית במקרה של אי-חידוש הביטוח לכלל המבוטחים. בכך, תמוזער הפגיעה בהסכמים הקיימים בין קופות החולים לחברות הביטוח ותישמר היציבות בשוק בטווח הקצר. זאת, תוך מניעת ביטול הביטוח בטווח המיידי, ומתן שהות להיערך מבעוד מועד לתרחיש בו הביטוח לא יחודש".

לא הוגשה אף הצעה לכללית

כזכור, במסגרת ההליך התחרותי שערכה לאחרונה קופת חולים כללית לצורך חידוש ההתקשרות לעריכת תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה לא הוגשה אף הצעה. בעקבות המצב שנוצר, ועל מנת למנוע משבר בענף שיביא לקריסת הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים, מובאות כעת ההוראות החדשות אשר נועדו לסייע לצדדים להצליח בעריכת ההתקשרות ולאפשר את המשך קיומו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי. 

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, עמית גל: "הרשות ממשיכה כל העת במאמציה לקבוע את הסביבה הרגולטורית המתאימה במטרה לתת מענה למשבר הביטוח הסיעודי. כל שינוי בזכאות ציבור המבוטחים הוא מהלך לא קל, אך לנגד עינינו עומדת המשימה של שמירת האיזון שביו ייצוב התוכניות בקופות בטווח המיידי, לבין האינטרס הציבורי. הטיוטה הנוכחית מתבססת במידה רבה על הערות הציבור ומשקפת את הקשב והחשיבות שרואה הרשות בשיתוף הציבור במהלכים כגון זה. אנו מקווים שנראה בקרוב פתרון למשבר העומד לפתחנו ונמשיך לפעול יחד עם שותפנו למציאת פתרון יציב, שקוף וארוך טווח שישרת את ציבור המבוטחים במדינת ישראל".