עיקרון "העוגה האחת" - אירעה לכם תאונה? כך תמקסמו את הפיצויים שלכם

רוב הישראלים מאמינים שבמקרה של נכות, תאונת עבודה או פטירה, המדינה וקרן הפנסיה יעמדו לצידם. הרי אנחנו משלמים מדי חודש לביטוח הלאומי ולקרן הפנסיה, ובצדק מצפים כי בעת הצורך נקבל מהם את ההגנה המובטחת. אלא שבפועל, שתי המערכות שאמורות לפעול למעננו אינן פועלות בהרמוניה ולעיתים אף מתנגשות זו בזו.

מאחורי מנגנון זה מסתתר עיקרון משפטי וכלכלי בסיסי שרוב הציבור כלל אינו מודע לו - עקרון העוגה האחת. משמעותו פשוטה אך מהותית: לא ניתן לקבל פיצוי כפול עבור אותו נזק. אם גורם אחד כבר שילם פיצוי, הסכום יקוזז מהתשלום המתקבל מהגורם האחר. ומה לגבי הפרמיה ששילמתם לשני הגופים במלואה? לצערנו, היא אינה מתקזזת.

שתי מערכות שונות למטרה אחת

מערכת הביטחון הסוציאלי בישראל נשענת על שני עמודים נפרדים. הראשון הוא המוסד לביטוח לאומי, גוף ציבורי הפועל מכוח החוק ומעניק קצבאות לפי קריטריונים קבועים. השני הוא קרנות הפנסיה, שהן גופים פרטיים הפועלים לפי תקנון פנימי ומעניקים כיסוי ביטוחי בהתאם להפרשות העובד ולתנאיהם המשתנים מעת לעת.

אף ששתי המערכות עוסקות לעיתים באותם מקרים, כמו פנסיית נכות או אובדן כושר עבודה, כל אחת מהן מגדירה ובוחנת את המצב באופן עצמאי. ייתכן שאדם יוכר כבעל אובדן כושר מלא בביטוח הלאומי אך לא בקרן הפנסיה, ולהפך. הפערים הללו יוצרים לא פעם תוצאות סותרות: אדם עשוי להידחות בביטוח הלאומי ולקבל קצבה מלאה מקרן הפנסיה, או להפך.

לעיתים מתרחשת גם סתירה ישירה. הכרה מצד הביטוח הלאומי בתאונת עבודה עלולה לשלול את הזכאות לפנסיית נכות מהקרן, שכן תקנון הקרן מאפשר לקזז תגמולים ששולמו מהמוסד לביטוח לאומי. מטרת הקיזוזים היא למנוע כפל פיצוי, מצב שבו אדם מרוויח יותר בתקופת מחלה מאשר לפני הפגיעה, אך במציאות הם גורמים לכך שהתובע מקבל לעיתים פיצוי נמוך בהרבה מזה שציפה לו.

איך זה נראה בפועל

נניח כי בעקבות תאונת עבודה נפסק לתובע נזק כולל של 200,000 שקלים. אם הביטוח הלאומי כבר שילם לו 150,000 שקלים, בית המשפט יפסוק לו רק 50,000 שקלים נוספים, מאחר שהפיצוי הכולל, “העוגה”, אינו יכול לעלות על גובה הנזק שנגרם בפועל. במקרים אחרים הפער אף חמור יותר. הפיצוי ששולם על ידי הביטוח הלאומי עשוי להיות גבוה מהפיצוי שחישב בית המשפט, כך שהתביעה “נבלעת” לחלוטין והתובע יוצא ללא תוספת פיצוי כלל.

איך ממזערים את הנזק

אין דרך להימנע לחלוטין מקיזוזים, אך בהחלט ניתן לצמצם אותם ולוודא שהחישוב נעשה בצורה הוגנת. הדבר מתחיל בצעד הבסיסי ביותר -  פנייה בזמן לביטוח הלאומי . חשוב לדווח על התאונה ולהגיש תביעת נכות תוך שנה ממועד ההכרה בתאונה. איחור עלול לגרום לכך שהמוסד לביטוח לאומי יסרב לשלם פיצוי מלא בשל התיישנות, ובית המשפט אף עשוי להטיל ניכוי רעיוני בגין סכום שהיה מתקבל אילו הוגשה התביעה במועד.

לא פחות חשוב הוא הליווי המשפטי המקצועי. עורך דין המתמחה בתחום הנזיקין וביטוח לאומי ידע כיצד לבנות את “העוגה” כך שתיטיב עם הנפגע, כיצד למצות את ההליכים מול קרנות הפנסיה, וכיצד להימנע מניכויים רעיוניים של תגמולים עתידיים שאינם ודאיים. כך למשל, מבוטח שנקבעו לו אחוזי נכות בביטוח הלאומי אך איננו סיעודי, זכאי לכך שלא יוכנסו לו תנאי קיזוז הנוגעים לגמלת סיעוד עתידית.

ידע הוא כוח וגם כסף

המערכת הסוציאלית בישראל מורכבת מרשת מנגנונים הפועלים במקביל ולעיתים גם בהתנגשות. מי שמבין את כללי המשחק ומכיר את העקרונות המנחים יכול לנצל אותם לטובתו ולמצות את זכויותיו. עקרון העוגה האחת אינו רק כלל טכני, אלא גם תזכורת לכך שהמערכת הכלכלית מבוססת על שוויון, הגינות ואחריות אישית.

מי שמתכנן מראש, שואל את השאלות הנכונות ונעזר בייעוץ מתאים, יכול להפוך את המערכת ממכשול בירוקרטי לכלי של ביטחון אמיתי. במדינה שבה כל אזרח הוא גם מבוטח וגם תובע פוטנציאלי, ידע הוא לא רק כוח, הוא גם יציבות כלכלית לעתיד.

הכותבת היא שותפה במשרד עו"ד סלמן-אשכנזי ומומחית לדיני ביטוח ונזיקין.