דוח משרד הבריאות בביקורת חריפה על רפורמת "שקל ראשון"

"פוליסות ביטוח ניתוחים מסחריות מסוג "השקל הראשון" יקרות באופן ניכר ביחס לשירותים הניתנים במסגרת השב״ן (בין 24% ל-275%), וזאת תוך שהן מספקות שיעור החזר כספי נמוך יותר וכיסוי רפואי מצומצם בהרבה". 

כך קובע דוח שפרסם משרד הבריאות, ובו ביקורת נוקבת על רפורמת משקל ראשון, שנכנסה לתוקף ביוני 2024. 

לפי הדוח: "ברוב המקרים הפוליסות משכפלות שירותים שכבר כלולים במסגרת השב״ן, בה מרבית תושבי ישראל חברים. מצב זה מוביל לכך שמבוטחים נושאים בעלויות עודפות, מבלי לקבל בתמורה הרחבה ממשית של סל השירותים הרפואיים".

"כפל ביטוחי" נותר נרחב

עוד נטען, כי על אף הצמצום שנרשם בהיקף תופעת כפל הביטוחים בפוליסות ניתוחים בעקבות רפורמת "מהשקל הראשון" בביטוח הניתוחים שנכנסה לתוקף בשנת 2024, התופעה נותרה רחבה - שכן פוליסת השקל הראשון נותרה הנפוצה ביותר מבין פוליסות הפרט בפרק הניתוחים.

חפיפה של 81% ברשימות המנתחים הבכירים בשתי הפוליסות

הדוח מוצא כי רוב המנתחים ברשימות הפוליסות המסחריות עובדים גם עם השב״ן: "למעשה חפיפה זו נעה בין 69% ל-84% (בממוצע 76%). חפיפה זו בולטת במיוחד בקרב רופאים מנהלים, שעשויים להיחשב למבוקשים יותר בעיני המבוטחים (81%). בפועל, מבוטח המחזיק הן בביטוח שב״ן והן בפוליסה מסחרית צפוי למצוא בהסתברות גבוהה את אותו המנתח בשתי המסגרות, ובמיוחד כאשר מדובר במנתח המכהן בתפקיד ניהולי," קובע הדוח. "כך, בהיבט של היצע בחירת מנתח הערך המוסף שנותנת הפוליסה המסחרית הינו מוגבל. החפיפה מוסברת הן על ידי דרישות החוק לחפיפה של לפחות 50% בין רשימת המנתחים של כל חברת ביטוח לבין רשימות השב״ן והן על ידי התמריץ הכלכלי של חברות הביטוח המסחריות לעודד שימוש במסגרת השב״ן – הן בקרב מבוטחים בעלי פוליסת "משלים שב״ן" והן בקרב בעלי "השקל הראשון". 

יותר ניתוחים במסגרת השב"ן לעומת המסגרות המסחריות

עוד נמצא, כי אף שרשימות הפוליסות המסחריות כוללות מספר רב של רופאים, רק שיעור נמוך יחסית מהם ביצעו בפועל ניתוחים במסגרת הפוליסות. "בהשוואה לפעילות בפועל, מספר המנתחים שביצעו ניתוחים דרך השב״ן גבוה מזה שבמסגרות המסחריות. נתון זה מטיל ספק באשר למידת הפעילות הממשית של אותם רופאים תחת הכיסוי של הפוליסה המסחרית, ומרמז כי הרשימות הרחבות בפוליסות המסחריות משקפות בחלק מהמקרים היצע תיאורטי, בעוד שבפרקטיקה מימוש הניתוח דרך הפוליסה המסחרית נמוך ביחס לשב״ן," מציין הדוח.

במשרד הבריאות מסכמים: "במהלך העבודה על הנתונים לא מצאנו יתרון מהותי לפרופיל המנתחים הכלולים ברשימות הפוליסות המסחריות ביחס לרשימות השב״ן. עם זאת מצאנו כי לשב״נים קיימת נטייה לשלב בשיעור מעט גבוה יותר רופאים בתפקידי ניהול בבתי חולים, ובפרט במרכזי־על, לעומת חברות הביטוח, המפעילות רשת מצומצמת יותר.

הפערים המהותיים לטובת הביטוחים המסחריים מתמקדים בתחומים מצומצמים, ובראשם רפואת עיניים, גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה פלסטית. עם זאת, בחלק מהתחומים בוצעה העברת שירותים מהשב״ן אל סל הבריאות (לדוגמה חלק מניתוחי הקטרקט), דבר שצמצם את הרשימות בשב״ן. מעבר לכך, לא נצפו פערים משמעותיים בין המסגרות.

תוכניות השב״ן מעניקות גישה רחבה יותר למרפאות של רופאים בדרום ובצפון, כאשר שיעור הרופאים המקבלים מטופלים במרפאה באזורים פריפריאליים גבוה יותר באופן משמעותי במסגרת השב״ן לעומת הביטוחים המסחריים".

לסיכום, טוען הדוח של משרד הבריאות: "מהממצאים ניתן להסיק כי על אף העלות הגבוהה של פוליסות 'השקל הראשון', הן אינן מספקות ערך מוסף מהותי בהיבט של הרחבת אפשרויות הבחירה במנתחים שעשויים להיות מבוקשים ובעלי פרופיל מקצועי חזק יותר, וזאת בניגוד לרושם שנוצר לעיתים בשיח הציבורי".