תביעה >> בפניקס הציעו למבוטח להחליף פוליסה, שכחו להפעיל אותה, וכעת מסרבים לפצותו על התקף לב

גבר כבן 49 היה מבוטח לאורך שנים בחברת הראל בביטוחי בריאות וחיים. לפני מספר חודשים פנה אליו, לטענתו, סוכן ביטוח מסוכנות הביטוח 'סינרגיה', ושכנע אותו לעבור לביטוח דומה בחברת הפניקס.  

לדברי עו"ד פייל, המייצג את המבוטח, שכחו בסוכנות הביטוח ובפניקס להפעיל את הפוליסה החדשה, ונזכרו בכך רק לאחר חודשיים. לרוע המזל, במהלך תקופה זו לקה המבוטח בהתקף לב קשה, שהצדיק קבלת פיצוי על פי הגדרות הביטוחים אותם רכש. בתביעה נטען כי לתדהמתו, סירבה חברת הפניקס לפצותו על התקף הלב, בטענה כי לא היה מבוטח באותה תקופה בחברה.
לדברי עו"ד פייל, "חברת הפניקס וסוכנות סינרגיה נקטו בשורה של צעדים רשלניים, שגרמו לנפילת המבוטח בין הכיסאות באין בפיצוי".

בימים אלה נדונה בביהמ"ש השלום בתל אביב התביעה אותה הגיש עו"ד פייל, ובה הוא דורש מחברת הפניקס ומסוכנות הביטוח לפצות את המבוטח במלוא הפיצויים המגיעים לו מהפוליסה עליה חתם, וכמו כן, להמשיך לבטחו בביטוח בריאות וביטוח חיים, על פי התנאים והמחירים שאותם הבטיח לו סוכן הביטוח ערב המעבר בין חברות הביטוח.

ד' (49) היה מבוטח בפוליסת ביטוח של חברת הראל משנת 2002 – בין היתר בביטוח בריאות ובביטוח חיים, הכולל כיסויים למקרה מוות, נכות מתאונה, מחלות קשות, ואובדן כושר עבודה.
ד' שילם את דמי הביטוח להראל במשך כ-10 שנים, בצורה סדירה ושוטפת. לדברי עו"ד פייל המייצג את ד' - במהלך חודש אוקטובר 2012 פנה אל ד' הסוכן והציע לו להחליף את הפוליסה הקיימת שלו בפוליסה חדשה, שתכלול, לטענתו, כיסויים טובים יותר בעלות נמוכה יותר. ד' הדגיש, לדבריו, באותה פגישה, כי חשוב לו לשמר את הכיסויים הקיימים במלואם, ולשמור על הרצף הביטוחי.
 
"יש לוודא את הפקת הפוליסה החדשה, ורק לאחר מכן לבטל את הקיימת"
כך, ב-18 בדצמבר 2012 חתם התובע על הטפסים לרכישת הפוליסה בפניקס, ולביטול הפוליסה בהראל.
במסגרת מכתב הביטול, ביקש התובע להקטין את סכום הביטוח למקרה מוות לסך של 50 אלף שקלים, במקום כ-1,49,924 שקלים שבהם בוטח לפני כן, וכן לבטל את הכיסוי למחלות קשות שהיה לו, ולבטל את הכיסוי לנכות מתאונה.
לדברי עו"ד פייל, הלכה למעשה, על פי בקשתו של התובע, נותר בפוליסה הקיימת הכיסוי לאובדן כושר עבודה בלבד. עו"ד פייל מציין שבבוא סוכן ביטוח להחליף למבוטח פוליסת ביטוח קיימת בפוליסה חדשה ומשופרת, עליו לוודא שהפוליסה החדשה הופקה על ידי חברת הביטוח, וכי היא כוללת את מלוא הכיסויים שביקש המבוטח לרכוש - ורק לאחר מכן להעביר לחברת הביטוח את מכתב הביטול, וזאת על מנת לוודא שהמבוטח לא יישאר ללא כיסוי ביטוחי.

צנתור שהוביל לניתוח מעקפים
חודשיים לאחר מועד החתימה על טופס ההצעה, נבדק התובע על ידי רופאת משפחה בקופת חולים, בתלונה על כאבים בחזה, בגב ובצוואר, וכן על קוצר נשימה בזמן מאמץ. הוא מיהר לבית החולים "כרמל", שם נקבע כי הוא זקוק לצנתור.

לדברי עו"ד פייל, כבר במהלך אשפוזו יצר התובע קשר עם הסוכן, ועדכן אותו במצבו הרפואי. ב-21 בפברואר 2013 עבר התובע צנתור, שבעקבותיו הומלץ לו על ביצוע ניתוח מעקפים.
ארבעה ימים מאוחר יותר עבר התובע ניתוח מעקפים, וב-1 במרס שוחרר לביתו. לאחר שחרורו, נפגש ד' עם הסוכן לצורך מימוש זכויותיו בהתאם לתנאי הפוליסות שברשותו, והגיש לו את התיעוד הרפואי בעניינו. הסוכן מילא את טפסי התביעה, החתים את ד', והעביר את הטפסים לחברת סינרגיה ולחברת הפניקס.
 
"חברת הביטוח דחתה את התביעה – ואף ביטלה את הפוליסה"
"לימים התברר, שהפוליסה החדשה של הפניקס הופקה רק ב-1 במרס 2013 - כחודשיים וחצי לאחר החתימה על טופס ההצעה", אומר עו"ד פייל. "עובדה זו, שלא הייתה ידועה לתובע, נעלמה באורח פלא גם מעיניו של הסוכן, ולראיה - הוא זה שהגיש את התביעה בגין מחלות קשות לחברת הפניקס".
הסוכן הסביר לתובע, לעדותו, כי מדובר בטעות של חברת הביטוח, והבטיח שתתוקן. "למרבה הצער, עד מהרה התברר לתובע, שלא רק שה'טעות' לא תוקנה כמובטח, אלא שחברת הביטוח דחתה את תביעתו" אומר עו"ד פייל. "כך גם נודע לו שהפוליסה הישנה בהראל דווקא בוטלה ע"י הסוכן, וכך למעשה נותר ד' ללא כל כיסוי ביטוחי".

הפניקס הודיעה: "הניתוח בוצע בטרם כיסוי הביטוח נכנס לתוקפו"
במכתב ששלחה חברת הפניקס לתובע, נכתב כי "ניתוח המעקפים שבגינו הוגשה תביעתך לפיצוי בגין מחלה קשה, אירע טרם כניסת הכיסוי הביטוחי לתוקפו". בסיכומו של המכתב, מודיעה חברת הפניקס לתובע, כי היא דוחה את תביעתו.

ב-11 במאי 2013 שלחה הפניקס מכתב נוסף לתובע, ובו צוין, בין היתר, כי הבעיות הרפואיות של התובע לא נמסרו לחברה בהצהרת הבריאות שלו, בעת רכישת פוליסת הביטוח. לאור זאת ביטלה הפניקס את הפוליסה החדשה אותה רכש התובע, והפסיקה את גביית הפרמיות.
לטענת עו"ד פייל, לאור העובדה כי התובע עדכן את הסוכן על אודות מצבו הרפואי בזמן אמת, הרי שממילא לא הפר את חובת הגילוי כלפי הנתבעת. בנוסף, טען עו"ד פייל, התובע מעולם לא התנגד לביצוע בדיקה רפואית מטעם הפניקס.

לדברי עו"ד פייל, הצעד של ביטול הפוליסה החדשה שננקט ע"י הפניקס, מותיר את ד' לגורלו, מפני שכעת אף חברת ביטוח לא תסכים לבטחו, אלא בביטוח מוגבל ובפרמיה יקרה מאד, מאחר ולקה בהתקף לב, ועבר ניתוח מעקפים.

"התנהלות הפניקס וסוכניה רשלנית, רצופת כשלים וטעויות"
לטענת עו"ד פייל, התנהלות הנתבעים בעריכת פוליסת הביטוח לתובע הינה "רשלנית, חסרת אחריות, רצופת טעויות וכשלים, אשר בגללה נותר התובע ללא כיסוי ביטוחי". לדבריו, ד' היה איש בריא עד למקרה הביטוח. "הנתבעים לא יוכלו להתחמק מחיוביהם", אומר עו"ד פייל. "הרי אם התובע לא היה מבוטח אצלם לפני ה-1 במרס 2013, היה עליהם להשאיר את הפוליסה הקיימת שלו בתוקף. אך הנתבעים העבירו להראל את מכתב הביטול, בטרם הפיקו לתובע את הפוליסה החדשה".
לדברי עו"ד פייל, הנתבעים בתביעה הפרו את חובת תום הלב במו"מ לכריתת הסכם הביטוח ובביצועו. "יתרה מכך - הנתבעים, אשר היו מונעים משיקולים זרים ומתוך רצון להפיק רווחים כלכליים, פגעו בזכויותיו של התובע, שנעדר הבנה בענף הביטוח".

לאור המחדלים והנזקים שנגרמו לכאורה לתובע, הוא מבקש בתביעתו בבית משפט השלום בתל אביב, באמצעות עו"ד פייל, לחייב את הנתבעים – ביחד ולחוד – לשלם לו פיצוי בסך של כ-460 אלף שקלים. זאת, בהתאם לסכום "ביטוח מחלות קשות" בתנאי הפוליסה שבה היה מבוטח, שבוטלה על ידי הנתבעים "ברשלנות ובניגוד לדין", דברי עו"ד פייל. בנוסף, עותר התובע להשיב את הפוליסה לתוקפה המלא בתנאים הרגילים, ולהימנע מכל שינוי בפוליסה שיעשה ללא הסכמתו. במקביל, מבקש התובע באמצעות עו"ד פייל, לחייב את הנתבעים בפיצוי התובע בגין הנזקים שנגרמו לו, "כתוצאה ממעשי וממחדלי הנתבעים".


עו"ד דוד פייל https://www.df-law.co.il/odot.php  מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים המסרבות לשלם למבוטחיהן את המגיע להם.




הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או  או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי וביןבהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.