עמדת ממונה >> ממצאי בדיקה ליישום חוזר איסוף מידע סטטיסטי לגבי יישוב תביעות ואופן טיפול בבקשות למשיכה והעברת כספים

1. רקע

ביום 28 במרץ 2011 פורסם חוזר גופים מוסדיים 2011-9-6 "איסוף מידע סטטיסטי לגבי יישוב תביעות ואופן טיפול בבקשות למשיכה והעברת כספים" (להלן: "החוזר"). החוזר קבע כי גוף מוסדי נדרש לאסוף ולשמור את נתוני התביעות והבקשות של השנה הקודמת ולדווח לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן: "הממונה") במועד הנדרש בחוזר ובהתאם לנספחיו. לאור ממצאי בדיקות שנערכו בשנים 2012 ו-2013 בחברות הביטוח על נתוני התביעות שדווחו, להלן עמדת הממונה לגבי הממצאים.

יודגש כי המסמך אינו משקף את כלל הממצאים שעלו, אלא רק את העיקריים, ומטרתו לשקף את עמדת הממונה לגביהם ולתרום לאחידות ביחס למונחי החוזר ולשיפור התנהלות הגופים המוסדיים בנושא זה.

2. ממצאים

(א) מועד תחילת דיווח לגבי משך זמן טיפול בתביעה
בהתאם לסעיף 2 לחוזר: ""משך זמן טיפול בתביעה" - משך הזמן מהמועד שבו תובע הציג לראשונה תביעה ועד למועד מסירת הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, או הודעת דחייה, לפי העניין, לתובע או עד למועד בו אישר התובע את הודעת הפשרה".

יישומים חסרים:
במקרה בו מבוטח יצר קשר ראשוני עם חברת הביטוח ורק בשלב מאוחר יותר החליט לממש את זכויותיו לפי הפוליסה, חושב משך זמן הטיפול בתביעה החל מהמועד בו יצר המבוטח את הקשר הראשון עם חברת הביטוח.

במקרים אחרים חושב משך זמן הטיפול בתביעה החל מהמועד בו נסרקו כל מסמכי התביעה למערכת של חברת הביטוח או מהמועד בו הוגשו כל מסמכי התביעה שנדרשו על ידי חברת הביטוח.

יישומים ראויים:

משך זמן הטיפול בתביעה חושב מהמועד בו המבוטח הציג לראשונה דרישה למימוש זכויותיו לפי תנאי פוליסת הביטוח , ועד למועד סגירת התביעה (בהתאם לסעיף (3ב)(7) לחוזר).

(ב) סוג תביעות הכלולות בקובץ הדיווח
בהתאם לסעיף 2 לחוזר: ""תביעה" - דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות כאמור, למעט בקשה כהגדרתה בחוזר זה".

יישומים חסרים:
במקרה בו מבוטח פנה למימוש זכויותיו לפי תנאי פוליסת ביטוח וסכום התביעה לא עלה על גובה ההשתתפות העצמית, חברת הביטוח לא כללה את התביעה בקובץ הדיווח או שסיווגה את התביעה כתביעה שבוטלה. בנוסף, חברת הביטוח סיווגה את הפניה כתביעה רק במקרה בו מבוטח הגיש תביעה בכתב.

יישומים ראויים:
במקרה בו חברת ביטוח שלחה הודעת דחיה למבוטח בשל חריג לפוליסה או במקרה בו סכום התביעה לא עלה על גובה ההשתתפות העצמית, התביעה סווגה כתביעה שנדחתה.
(ג) אופן הדיווח לגבי תביעות שהוגשו במהלך השנה
בהתאם לסעיף 3(ב)(2) לחוזר: ""תביעות שהוגשו במהלך השנה" (שורה א2) - לרבות תביעות שלא הגיעו לידי סיום בירור (כגון בשל אי שליחת מסמכים על ידי התובע), ולמעט בדיקות מחודשות להמשך זכאות לקצבה. לעניין סעיף זה, תביעה שנסגרה ונפתחה מחדש במהלך אותה שנה תיחשב כתביעה אחת".

יישומים חסרים:
חברת ביטוח קבעה כי במקרה בו סטטוס התביעה לא השתנה (כלומר התביעה נדחתה פעם נוספת), משך זמן הטיפול בתביעה החל ממועד הפניה הראשונה למימוש זכויותיו לפי הפוליסה ועד לדחיית התביעה הראשונה.

יישומים ראויים:
אם מבוטח פנה מספר פעמים לחברת ביטוח והשיג על החלטתה ביחס לתביעתו במהלך תקופת הדיווח, משך זמן הטיפול בתביעה חושב מהמועד בו פנה לראשונה למימוש זכויותיו לפי הפוליסה ועד למועד סגירתה הסופית של התביעה (בהתאם לסעיף 3(ב)(7) לחוזר).

(ד) אופן הדיווח לגבי תביעות שאושרו
בהתאם לסעיף 3(ב)(3) לחוזר: ""תביעות שאושרו" (שורה א3) - תביעות בהן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי".

יישומים חסרים:
במקרה של תשלום תכוף למבוטח, חברת ביטוח סיווגה את התביעה כמאושרת במועד התשלום הראשון.

יישומים ראויים:  
תשלום תכוף או תשלום אחר של מקדמה לא סווגו תחת תביעה שאושרה (תביעה בה נשלחו למבוטח הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי ).

(ה) אופן הדיווח לגבי אישור תביעה במוסכי הסדר
בהתאם לסעיף 3(ב)(3) לחוזר: ""תביעות שאושרו" (שורה א3) - תביעות בהן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי".

 יישומים חסרים:
חברת ביטוח סיווגה תביעות בענף ביטוח רכב מנועי - רכוש (עצמי וצד שלישי) כ"תביעות שאושרו" כבר במועד בו ניתן "אישור הסדר", זאת אף לפני תיקון הרכב בפועל. כמו כן, חברת ביטוח סיווגה תביעות כ"תביעות שאושרו" אף אם עדיין לא בוצע תשלום עבור ירידת ערך.

יישומים ראויים:
תביעה סווגה כ"תביעה שאושרה" בעת מסירת הודעת תשלום למבוטח עבור תיקון הרכב במוסך ההסדר. אם תשלום עבור ירידת ערך בוצע בשלב מאוחר יותר, התביעה סווגה כתביעה שאושרה במסירת הודעת תשלום לגבי ירידת ערך.

(ו) אופן הדיווח לגבי תביעות שנסגרו בבוררות או בבית משפט
תביעות בהליך בוררות או בבית משפט מסווגות בהתאם לשורות ב ו-ג בנספחים א1-א3  ו-ב1-ב3.

יישומים חסרים:
חברת ביטוח סיווגה תביעות שהוגשו לבית המשפט במהלך שנת הדיווח אף שהתביעה לא נסגרה. בנוסף, תביעה שנדחתה בחברת ביטוח, והמבוטח הגיש בשל כך תביעה לבית המשפט, שנסגרה במהלך תקופת הדיווח, סווגה כתביעה בבית משפט בלבד (התביעה לא סווגה בקובץ הדיווח גם כתביעה שנדחתה בחברת הביטוח).

יישומים ראויים:
תביעות בבוררות או בבית משפט שסווגו בקובץ הדיווח היו תביעות שהוגשו החל ממועד תחילת החוזר ונסגרו (אושרו, נדחו, נסגרו בפשרה או בדרך אחרת) בתקופת הדיווח. בנוסף, תביעה שנדחתה על ידי חברת ביטוח ונסגרה בבית משפט במהלך תקופת הביטוח, סווגה הן כתביעה שנדחתה בחברת הביטוח והן כתביעה שנסגרה בבית משפט או בבוררות.
 
(ז) אופן הדיווח לגבי תביעות בביטוח מבנה ותכולה
בהתאם לסעיף 3(ב)(3) לחוזר: ""תביעות שאושרו" (שורה א3) - תביעות בהן מסר הגוף המוסדי לתובע הודעת תשלום או הודעת תשלום חלקי".

יישומים חסרים:
חברת ביטוח סיווגה תביעה כ"תביעה שאושרה" הן לגבי נזק למבנה והן לגבי נזק לתכולה במקרה בו אישרה את התביעה רק ביחס לאחד הנזקים.

יישומים ראויים:
במקרה בו אירע נזק למבנה ולתכולה, חברת הביטוח דיווחה על סטטוס התביעה לגבי המבנה והתכולה בנפרד.



 דורית סלינגר
הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון







הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או  או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי וביןבהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.