עו״ד דויד פייל
קרן מרדכי
18/02/2014
קשישה חולת פרקינסון שהחליקה ושברה את ירכה והפכה לסיעודית, תבעה תגמולים מ'כלל חברה לביטוח' בה הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי, במסגרת קופת חולים מכבי.
להפתעתה, דחתה חברת כלל-ביטוח את תביעתה, בטענה שהיא אינה עונה על ההגדרה של חולה סיעודית.
בצר לה, פנתה האישה אל עו"ד דוד פייל שהגיש בשמה תביעה נגד חברת 'כלל-ביטוח', מגובה בחוות דעת מומחים הקובעת שהקשישה אכן סיעודית. במסגרת הדיון המשפטי, ובשל חוות הדעת הסותרות, מינה ביהמ"ש מומחה רפואי שלישי שיבדוק את התובעת.
המומחה מטעם ביהמ"ש קבע שהאישה אכן סיעודית, אך אז הגיבה חברת הביטוח בדרך מאד מקורית, לפיה התובעת אכן הפכה לסיעודית, אך זאת רק בימים אלה, בסמוך לבדיקת המומחה שמונה על ידי ביהמ"ש, ולא לפני כן, ועל כן, החברה מוכנה לפצותה רק על התקופה הקצרה מאז שנבדקה ע"י המומחה.
ביהמ"ש דחה את עמדתה של חברת כלל-ביטוח מכל וכל, וקבע שעל החברה לפצות את הקשישה מהיום בו הגישה לראשונה את בקשתה להכיר בה כסיעודית, ואף השית עליה ריבית עונשית.
"הריבית העונשית שהטיל ביהמ"ש על חברת 'כלל-ביטוח' נובעת מכך שהשתכנע כי החברה הייתה חייבת לפצות את המבוטחת מיד, וכי כל העיכובים בהם נקטה נעשו שלא כדין, ועל מנת להתחמק מתשלום". אומר עו"ד דוד פייל.
מתביעה אשר הגיש עו"ד דוד פייל עולה כי ק"ד, חולת פרקינסון בת 78 כיום, בוטחה על ידי "מכבי שירותי בריאות" בביטוח סיעודי, אשר ביולי 2008 עבר ל"כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ".
בפברואר 2011 התדרדר מצבה הבריאותי של האישה והיא הפכה לסיעודית, לאחר שנפלה ושברה את ירכה. לאור זאת, היא הגישה תביעה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה, אך להפתעתה, חרף מצבה, פנייתה נדחתה על ידי חברת כלל-ביטוח.
בצר לה פנתה לעו"ד דוד פייל, אשר הגיש תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח' לבית משפט השלום בתל אביב, שאליה צורפה חוות דעת רפואית של ד"ר אודי פרישמן.
ד"ר אודי פרישמן קבע, כי האישה עונה על הגדרת הביטוח כחולה סיעודית, שכן אינה יכולה לבצע בעצמה 4 מתוך 6 הפעולות שהוגדרו בפוליסת הביטוח כ"מקרה מזכה".
בית המשפט, שלא מצא דרך לגשר על חוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים, החליט למנות מומחה רפואי מטעמו, פרופ' אברהם אדונסקי, שיבדוק את הקשישה, ויקבע האם היא סיעודית.
בנובמבר 2012 הגיש פרופ' אדונסקי את חוות דעתו לפיה התובעת ממלאת אחר הגדרת הפוליסה כחולה סיעודית.
"מדובר באישה קשישה, שלדברי בנה תפקדה באופן מוגבל עד מועד התאונה, בעיקר על רקע הסתמנות הפרקינסון", כתב פרופ' אדונסקי בחוות דעתו. "מחלת הפרקינסון היתה ונותרה מחלה מתקדמת, ומטבע הדברים יש להניח כי תחמיר בעתיד. אני סבור, שאירוע השבר גרם להחמרה ניכרת נוספת של מצבה התפקודי". עוד הוסיף הפרופ' אדונסקי, כי תופעה של ירידה תפקודית דרסטית בעקבות שבר צוואר הירך אצל חולי פרקינסון, בעיקר אצל מי שהיו מוגבלים בתפקוד טרם השבר, מוכרת היטב לעוסקים בתחום השיקום הגריאטרי. "מצב זה הינו לצמיתות, ואין לצפות לשיפור כלשהו בעתיד", קבע הפרופ', וסיכם כי לדעתו התובעת ממלאת את הגדרות הביטוח הסיעודי שלה.
"חרף קביעת המומחה מטעם ביהמ"ש – כלל לא נסוגה מגרסתה"
"למרות חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, חברת כלל-ביטוח לא ששה לשלם את מלוא דרישתה של התובעת" אומר עו"ד דוד פייל. "נציגי כלל-ביטוח טענו בדרך מקורית ביותר, ומבלי להתבלבל, שחוות דעת המומחה שמונה על בית המשפט מקובלת עליהם, אך הם לא מוכנים לשלם את מלוא התגמולים מעת תביעתה של האישה, מפני שכאשר הגישה את התביעה, היא לא הייתה סיעודית".
ואכן, כב' השופט יובל גזית כתב בהחלטתו: "על אף תמימות הדעים באשר למצבה המזכה של התובעת, בחרה הנתבעת (חב' כלל-ביטוח) שלא לשלם לה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת".
כב' השופט גזית ציין עוד, כי אין המקרה עוסק בתביעה כספית רגילה, אלא בקבלת תגמולים בשל מצב סיעודי, בה התובעת נתפסת בשעת מצוקה בריאותית קשה, המשפיעה על תפקודה ועל אורח חיי הסובבים אותה. "הכספים נועדו לסייע לאדם ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים שפקדו אותו", קבע השופט גזית. "יש לראות בחומרה הימנעות מתשלום כספים, שאינם שנויים במחלוקת במקרים כגון אלו".
כב' השופט גזית קבע עוד, כי חברת כלל-ביטוח לא הציגה כל חוות דעת רפואית התומכת בדחיית התביעה לגמלה מצד התובעת, והטפסים שעליהם נסמכה החברה לא עונים על דרישות בית המשפט, ועל כן, בהיעדר ציון מועד מסוים, שבו כביכול החל המצב המזכה, הדבר מוביל למסקנה ברורה וחד משמעית, כי המצב המזכה החל בפברואר 2011, בעקבות נפילת האישה והשבר בירך.
לאור כל זאת, מצא כב' השופט יובל גזית בבית משפט השלום בתל אביב את טענות האישה מוצדקות, וחייב את 'כלל-ביטוח' לשלם לה את תגמולי הביטוח, על סך 4,000 שקלים לחודש, רטרואקטיבית החל מחודש פברואר 2011, מועד התאונה, ועד מועד פסק הדין, בתוספת הפרשי הצמדה כדין.
הבקשה לקביעת ריבית עונשית - התקבלה
עו"ד דוד פייל עתר לפסיקת ריבית עונשית, ריבית מיוחדת הנפסקת במקרים יוצאי דופן, שבהם הוכח באופן ברור חוסר תום הלב של המבטח, בסירובו לקיים את חובו.
כב' השופט גזית מצא כי בקשתו של עו"ד פייל מוצדקת, וקבע כי התנערות חברת הביטוח לשלם לתובעת את שמגיע לה מצדיקה חיוב בריבית עונשית מיוחדת, בהתאם לסעיף חוק חוזה הביטוח, בשיעור של כפל הריבית, על פי חוק פסיקת ריבית והצמדה. בנוסף, חייב השופט את הנתבעת בהוצאות בית משפט.
עו"ד דוד פייל https://www.df-law.co.il/odot.php מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים.
הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניניים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.
להפתעתה, דחתה חברת כלל-ביטוח את תביעתה, בטענה שהיא אינה עונה על ההגדרה של חולה סיעודית.
בצר לה, פנתה האישה אל עו"ד דוד פייל שהגיש בשמה תביעה נגד חברת 'כלל-ביטוח', מגובה בחוות דעת מומחים הקובעת שהקשישה אכן סיעודית. במסגרת הדיון המשפטי, ובשל חוות הדעת הסותרות, מינה ביהמ"ש מומחה רפואי שלישי שיבדוק את התובעת.
המומחה מטעם ביהמ"ש קבע שהאישה אכן סיעודית, אך אז הגיבה חברת הביטוח בדרך מאד מקורית, לפיה התובעת אכן הפכה לסיעודית, אך זאת רק בימים אלה, בסמוך לבדיקת המומחה שמונה על ידי ביהמ"ש, ולא לפני כן, ועל כן, החברה מוכנה לפצותה רק על התקופה הקצרה מאז שנבדקה ע"י המומחה.
ביהמ"ש דחה את עמדתה של חברת כלל-ביטוח מכל וכל, וקבע שעל החברה לפצות את הקשישה מהיום בו הגישה לראשונה את בקשתה להכיר בה כסיעודית, ואף השית עליה ריבית עונשית.
"הריבית העונשית שהטיל ביהמ"ש על חברת 'כלל-ביטוח' נובעת מכך שהשתכנע כי החברה הייתה חייבת לפצות את המבוטחת מיד, וכי כל העיכובים בהם נקטה נעשו שלא כדין, ועל מנת להתחמק מתשלום". אומר עו"ד דוד פייל.
מתביעה אשר הגיש עו"ד דוד פייל עולה כי ק"ד, חולת פרקינסון בת 78 כיום, בוטחה על ידי "מכבי שירותי בריאות" בביטוח סיעודי, אשר ביולי 2008 עבר ל"כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ".
בפברואר 2011 התדרדר מצבה הבריאותי של האישה והיא הפכה לסיעודית, לאחר שנפלה ושברה את ירכה. לאור זאת, היא הגישה תביעה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה, אך להפתעתה, חרף מצבה, פנייתה נדחתה על ידי חברת כלל-ביטוח.
בצר לה פנתה לעו"ד דוד פייל, אשר הגיש תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח' לבית משפט השלום בתל אביב, שאליה צורפה חוות דעת רפואית של ד"ר אודי פרישמן.
ד"ר אודי פרישמן קבע, כי האישה עונה על הגדרת הביטוח כחולה סיעודית, שכן אינה יכולה לבצע בעצמה 4 מתוך 6 הפעולות שהוגדרו בפוליסת הביטוח כ"מקרה מזכה".
בית המשפט, שלא מצא דרך לגשר על חוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים, החליט למנות מומחה רפואי מטעמו, פרופ' אברהם אדונסקי, שיבדוק את הקשישה, ויקבע האם היא סיעודית.
בנובמבר 2012 הגיש פרופ' אדונסקי את חוות דעתו לפיה התובעת ממלאת אחר הגדרת הפוליסה כחולה סיעודית.
"מדובר באישה קשישה, שלדברי בנה תפקדה באופן מוגבל עד מועד התאונה, בעיקר על רקע הסתמנות הפרקינסון", כתב פרופ' אדונסקי בחוות דעתו. "מחלת הפרקינסון היתה ונותרה מחלה מתקדמת, ומטבע הדברים יש להניח כי תחמיר בעתיד. אני סבור, שאירוע השבר גרם להחמרה ניכרת נוספת של מצבה התפקודי". עוד הוסיף הפרופ' אדונסקי, כי תופעה של ירידה תפקודית דרסטית בעקבות שבר צוואר הירך אצל חולי פרקינסון, בעיקר אצל מי שהיו מוגבלים בתפקוד טרם השבר, מוכרת היטב לעוסקים בתחום השיקום הגריאטרי. "מצב זה הינו לצמיתות, ואין לצפות לשיפור כלשהו בעתיד", קבע הפרופ', וסיכם כי לדעתו התובעת ממלאת את הגדרות הביטוח הסיעודי שלה.
"חרף קביעת המומחה מטעם ביהמ"ש – כלל לא נסוגה מגרסתה"
"למרות חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, חברת כלל-ביטוח לא ששה לשלם את מלוא דרישתה של התובעת" אומר עו"ד דוד פייל. "נציגי כלל-ביטוח טענו בדרך מקורית ביותר, ומבלי להתבלבל, שחוות דעת המומחה שמונה על בית המשפט מקובלת עליהם, אך הם לא מוכנים לשלם את מלוא התגמולים מעת תביעתה של האישה, מפני שכאשר הגישה את התביעה, היא לא הייתה סיעודית".
ואכן, כב' השופט יובל גזית כתב בהחלטתו: "על אף תמימות הדעים באשר למצבה המזכה של התובעת, בחרה הנתבעת (חב' כלל-ביטוח) שלא לשלם לה את הסכום שאינו שנוי במחלוקת".
כב' השופט גזית ציין עוד, כי אין המקרה עוסק בתביעה כספית רגילה, אלא בקבלת תגמולים בשל מצב סיעודי, בה התובעת נתפסת בשעת מצוקה בריאותית קשה, המשפיעה על תפקודה ועל אורח חיי הסובבים אותה. "הכספים נועדו לסייע לאדם ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים שפקדו אותו", קבע השופט גזית. "יש לראות בחומרה הימנעות מתשלום כספים, שאינם שנויים במחלוקת במקרים כגון אלו".
כב' השופט גזית קבע עוד, כי חברת כלל-ביטוח לא הציגה כל חוות דעת רפואית התומכת בדחיית התביעה לגמלה מצד התובעת, והטפסים שעליהם נסמכה החברה לא עונים על דרישות בית המשפט, ועל כן, בהיעדר ציון מועד מסוים, שבו כביכול החל המצב המזכה, הדבר מוביל למסקנה ברורה וחד משמעית, כי המצב המזכה החל בפברואר 2011, בעקבות נפילת האישה והשבר בירך.
לאור כל זאת, מצא כב' השופט יובל גזית בבית משפט השלום בתל אביב את טענות האישה מוצדקות, וחייב את 'כלל-ביטוח' לשלם לה את תגמולי הביטוח, על סך 4,000 שקלים לחודש, רטרואקטיבית החל מחודש פברואר 2011, מועד התאונה, ועד מועד פסק הדין, בתוספת הפרשי הצמדה כדין.
הבקשה לקביעת ריבית עונשית - התקבלה
עו"ד דוד פייל עתר לפסיקת ריבית עונשית, ריבית מיוחדת הנפסקת במקרים יוצאי דופן, שבהם הוכח באופן ברור חוסר תום הלב של המבטח, בסירובו לקיים את חובו.
כב' השופט גזית מצא כי בקשתו של עו"ד פייל מוצדקת, וקבע כי התנערות חברת הביטוח לשלם לתובעת את שמגיע לה מצדיקה חיוב בריבית עונשית מיוחדת, בהתאם לסעיף חוק חוזה הביטוח, בשיעור של כפל הריבית, על פי חוק פסיקת ריבית והצמדה. בנוסף, חייב השופט את הנתבעת בהוצאות בית משפט.
עו"ד דוד פייל https://www.df-law.co.il/odot.php מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים.
הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניניים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.
