חדשות מאגף שוק ההון ביטוח וחיסכון >> עקרונות לניסוח תכניות ביטוח - נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח

1. כללי
תכנית ביטוח היא לרוב חוזה אחיד שתנאיו, כולם או מקצתם, נקבעו מראש בידי מבטח כדי שישמשו תנאים לחוזים רבים בינו לבין מבוטחים בלתי מסוימים במספרם או בזהותם. למבוטח אין במרבית המקרים אפשרות מעשית לשפר את תנאי התכנית. לפיכך על מבטח לנסח תכניות ביטוח באופן שלא יכללו תנאים מקפחים. בנוסף, הואיל ותכנית ביטוח היא לרוב חוזה מורכב, ובדרך כלל לצורך הבנתו נדרש ידע רב, על מבטח מוטלת אחריות לנסח תכניות ביטוח בצורה פשוטה וברורה ככל שניתן.
מסמך זה כולל עקרונות שמטרתם להנחות את המבטח בעת ניסוח תכנית ביטוח, כך שלא תכלול תנאים מקפחים ותהיה פשוטה וברורה. בנספח למסמך זה מופיעה רשימה של נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח.
במסמך זה "תכנית" או "תכנית ביטוח" - כהגדרת תכנית בצו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981.

2 . עקרונות לניסוח תכנית ביטוח

להלן רשימת עקרונות מנחים לניסוח תכנית ביטוח. הנחיות אלו אינן גורעות מהוראות כל דין, ובפרט מהוראות חוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1982.
א. כיסוי בעל משמעות
הכיסוי בתכנית ביטוח יהיה בעל משמעות כך שיענה על צורך ממשי של קהל היעד לתכנית, בהתחשב באורכה של תקופת הביטוח והסיכונים (הקיימים והעתידיים) של קהל היעד לתכנית. יובהר כי ככל שחלק מהכיסוי בתכנית לא יענה על צורך ממשי של כל קהל היעד בתכנית, התכנית לא תיחשב כתכנית שאינה מעניקה כיסוי בעל משמעות העונה על צורך ממשי כאמור, אלא יש לבחון אותה בשים לב למכלול התנאים בתכנית.
ב. היעדר תנאי מקפח
תכנית ביטוח תנוסח כך שלא תקפח זכויות מבוטח או תעניק למבטח יתרון בלתי הוגן העלול להביא לידי קיפוח המבוטחים. תנאי בתכנית ביטוח העומד בניגוד לסעיפים קטנים 1-4 להלן - חזקה שהוא מקפח. יובהר כי תנאים בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח מקפחים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול התנאים בתכנית ולנסיבות אחרות, בכלל זה, מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח.
1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי, שמרוקן מתוכן את מכלול הכיסוי הביטוחי ביחס לקהל היעד בתכנית או מסייג באופן בלתי סביר את החבות שהייתה מוטלת על המבטח מכח התכנית אילולא אותו תנאי.
2) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שמטיל על המבוטח חובה לא ישימה או לא נדרשת להוכחת הזכאות לתגמולי ביטוח.
3) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי השולל או מגביל את זכותו של מבוטח לערער על קביעת המבטח בנוגע לזכאות לתגמולי ביטוח בערכאות משפטיות, או בדרכים אחרות המוקנות לו על פי דין.
4) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי חיתומי, השולל את חבות המבטח ביחס לכל הכיסויים בתכנית, בנוגע לעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו לפני הצטרפותו לביטוח, ושהמבטח יכול היה לבררו בקלות יחסית במועד צירוף המבוטח לביטוח (למשל ע"י תשאול המבוטח). אין באמור כדי לאסור על הכללת תנאי חיתומי בדף פרטי הביטוח לגביו בוצע בירור וכן לא יגרע האמור מתוקפו של סייג הנוגע להגדרת מקרה הביטוח, היקפו ו/או נסיבותיו. אין באמור בכדי לפגוע בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.
ג. גילוי ובהירות
תכנית ביטוח תכלול את הגילוי הנדרש לשם הבנת תנאי הביטוח. תנאי התכנית ינוסחו בלשון ברורה ופשוטה, ככל שניתן. יובהר כי תכנית ביטוח או תנאי בתכנית ביטוח שאינם עולים בקנה אחד, עם אחד או יותר מהעקרונות שלהלן, אינם בהכרח פסולים, אלא יש לבחון אותם בשים לב למכלול תנאי התכנית ולנסיבות אחרות ובכלל זה מועד השיווק, אורך תקופת הביטוח והסיכונים הקיימים, העתידיים והבלתי ידועים בתכנית הביטוח.
1) תכנית ביטוח לא תכלול תנאי שאופן יישומו ייקבע על ידי המבטח לאחר תחילת הביטוח, ללא תלות בפרמטר, במנגנון או במודל שהוגדר מראש למעט המקרים בהם היישום תלוי באישור המפקח.
2) ככל שניתן, בתכנית ביטוח לא תהיה חזרה על מידע במקומות שונים, ותנאים בנושאים קרובים או משלימים יקובצו, והכל בהתחשב במבנה הפוליסה, צורתה ופרקיה השונים.
3) שם תכנית ביטוח בפוליסה ישקף את מהות הכיסוי העיקרי בה אם ניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לחילופין, ניתן לקבוע לתכנית שם מסחרי, ובלבד שיצוין לצדו גם שם שמשקף את מהות הכיסוי העיקרי בה, ככל שניתן, ובלבד שהשם לא יטעה. לא ייקבע שם תכנית שעלול להטעות מבוטח ביחס להיקף הכיסויים בתכנית ולייעודה.
4) הוראת חיקוק המתייחסת לחובות של מבוטח, שצוטטה או אוזכרה בתכנית תצוטט או תאוזכר במלואה, לפי העניין, לרבות הסייגים לחובות אלו.

3 . נהגים ראויים ונהגים בלתי ראויים בתכנית ביטוח

א. בנספח למסמך זה מופיעה רשימה של נהגים שחזקה כי ראוי לכלול אותם בתכנית ביטוח (להלן - נוהג ראוי) ונהגים שחזקה כי בלתי ראוי לכלול אותם בתכנית ביטוח (להלן - נוהג בלתי ראוי).
ב. יובהר כי -
1) אם תנאי בתכנית ביטוח כולל נוהג בלתי ראוי, כמפורט בנספח למסמך זה - יראו את התנאי האמור ככזה שהמפקח התנגד לו במסגרת סמכותו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן: חוק הפיקוח על הביטוח), ועל כן המבטח לא רשאי להסתמך עליו או לממשו.
2) אם תכנית ביטוח אינה כוללת נוהג ראוי, כמפורט בנספח למסמך זה - יראו את החלק בתכנית המושפע באופן ישיר מהיעדר הנוהג הראוי ככזה שהמפקח התנגד לו במסגרת סמכותו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח.
3) תוקפם של שאר תנאי אותה תכנית ביטוח לא ייגרע.
האמור לא יחול על תנאי שהמפקח השתכנע כי נסתרה לגביו החזקה הקבועה בסעיף קטן (א) או שערכאה שיפוטית מוסמכת קבעה כי נסתרה לגביו החזקה כאמור.
ג.    סעיף זה לא יחול על תנאי שאושר מראש ובכתב על ידי המפקח.

4 . תחילה ותחולה

א. תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, לגבי תכניות ביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שישווקו לראשונה החל ביום 1 בדצמבר 2013 (להלן - המועד הקובע) - במועד הקובע.
לעניין זה יובהר כי שיווק תכנית לביטוח קבוצתי שהונהגה בתקופת ביטוח קודמת אצל מבטח אחר לא תיחשב שיווק לראשונה אצל המבטח שמנהיג אותה בתקופה הביטוח הבאה אחריה.
ב. תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, לגבי תכניות ביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהונהגו לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח לפני המועד הקובע ושווקו לראשונה לפניו, יהיה כמפורט להלן:
1) לגבי תכניות לביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעודי, ביטוח רכב מנועי-רכוש (עצמי וצד שלישי) , וביטוח חיים-ריסק מוות - 1 ביוני 2014.
2) לגבי תכניות לביטוח תאונות אישיות, ביטוח עובדים זרים, ביטוח שיניים, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח חיים-חיסכון - 1 בדצמבר 2014.
3) לגבי יתר ענפי הביטוח - 1 ביוני 2015.
ג. על אף האמור בסעיף קטן (ב), לגבי תכנית ל"ביטוח חיים קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993 או תכנית ל"ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח
אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006, או תכנית ל"ביטוח בריאות קבוצתי" כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009 לרבות ביטוח מפני תאונות אישיות לתקופת ביטוח שאינה עולה על שנה - תחילתו של מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, יהיה לפי האמור בסעיף קטן (ב) ביחס לכל סוג תכנית או במועד חידוש התכנית, לפי המאוחר.
ד. יובהר כי הוראות מסמך זה, לרבות הוראות הנספח, אינן חלות על תכניות לביטוח, לרבות תכניות לביטוח קבוצתי, שהמבטח הפסיק לשווקן לפני המועד הקובע, או ששווקו עד למועדים כמפורט בסעיף קטן (ב), לפי העניין.
ה. האמור במסמך זה אינו גורע מהאמור במסמך קווים מנחים לעניין תכניות ביטוח חיים משולבות בחיסכון מיום 12 בדצמבר 2006 (שה. 2006-20809), או כל מסמך שיחליף אותו.
ו. האמור במסמך זה לא יחול על תנאים שתוכנם או נוסחם נקבעו בחוק או מכוחו או לפיו, לרבות פוליסות תקניות.



עודד שריג
המפקח על הביטוח
 

הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או  או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי וביןבהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.