עומר רגב
09/12/2014
אישה שלקתה בסרטן אלים של צוואר הרחם נאלצה לעבור כריתה דחופה של רחמה. האישה רכשה שנים לפני פרוץ מחלתה פוליסת ביטוח בריאות מחברת 'מגדל', אך לתדהמתה, בקשתה לפיצויים בשל מחלתה נדחתה על ידי חברת הביטוח.
נציגי חברת 'מגדל' טענו במכתב הדחייה כי הסרטן בו לקתה האישה אינו עונה על ההגדרה של גידול ממאיר על פי תנאי הפוליסה, למרות שכתוצאה ממנו היא נאלצה, כאמור, לעבור כריתה מלאה של הרחם. עו"ד דוד פייל המייצג את האישה, הגיש בשמה תביעה נגד חברת מגדל, ואליה צירף חוות דעת של פתולוג בכיר ושל מומחה לאונקולוגיה אשר קבעו כי סרטן צוואר הרחם בו לקתה האישה הינו פולשני, אלים וחודרני, וככזה – עונה באופן מלא על הגדרות פוליסת הביטוח אותה רכשה. לפיכך, הגיש עו"ד פייל תביעה נגד חברת מגדל לתשלום מלוא הפיצויים המגיעים לאישה בתוספת ריבית, ריבית עונשית והצמדה. תביעתה נידונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
מ', אישה כבת 45, אובחנה לפני כארבע שנים כחולת סרטן צוואר הרחם. עקב גילוי המחלה הופנתה האישה בדחיפות לביצוע של כריתה מלאה של הרחם. האישה מבוטחת בביטוח בריאות בחברת מגדל, שבמסגרתו מובטח לה פיצוי כספי בכל מקרה של גילוי מחלה קשה. לתדהמתה פנייתה נדחתה, בטענה כי סרטן צוואר הרחם שתקף אותה, אשר הוביל לכריתת הרחם, אינו גידול ממאיר כהגדרתו בפוליסה – דברי נציגי 'מגדל חברה לביטוח'.
"מדובר בדחייה מקוממת ואבסורדית, שכן התובעת חלתה בסרטן הרחם בשלב המחייב את כריתתו המלאה", טוען עו"ד דוד פייל. הוא מפנה להגדרת מקרה ביטוח הסרטן, כפי שמופיעה בפוליסה של התובעת: "נוכחות גידול של תאים ממאירים, הגדלים באופן בלתי מבוקר, חודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול גם לוקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין".
"במחלוקת פרשנית יש להעדיף פירוש המיטיב עם המבוטח"
פרופ' ד.כהן, פתולוג בכיר, ערך בחינה מחדש לביופסיה של האישה, וקבע כי תאי הגידול עברו מהשכבה החיצונית אל השכבה שתחתיה, ולכן מדובר בגידול חודרני שאינו מקומי יותר. פרופ' רמי בן יוסף, מומחה רפואי בתחום האונקולוגיה אשר בדק אף הוא את האישה, קבע בחוות דעתו כי "טענתה של חברת הביטוח, שמדובר רק בגידול טרום ממאיר, אינה נכונה". לדברי פרופ' בן יוסף, "יש עדות לגידול פולשני, המוגדר כגידול חודרני. גידול שכזה עונה באופן מלא על הגדרת פוליסת הביטוח".
עו"ד דוד פייל מציין, כי לאור קביעות אלו של המומחים, אין כל מחלוקת כי התובעת חלתה בסרטן אלים וחודרני, העונה באופן מלא על הגדרת מקרה הביטוח. לדבריו, החוק מחייב, במקרה של מחלוקת פרשנית בנוגע לפוליסה, להעדיף פירוש המיטיב עם המבוטח והפועל לחובת המבטח. "התובעת שילמה את דמי הביטוח לחברת הביטוח כסדרם, וכיום, לאחר קרות מקרה הביטוח, מסרבת החברה לשלם לה את תגמולי הביטוח המגיעים לה על פי הפוליסה", טוען עו"ד פייל. "בנסיבות אלה חברת הביטוח מעכבת שלא כדין את תשלום תגמולי הביטוח של התובעת, ובהתאם לחוק - חובת ההוכחה על הנתבעת, שעיכוב תגמולי הביטוח נעשה כדין".
לאור האמור, טוען עו"ד פייל כי על פי הפוליסה זכאית התובעת לתשלום בסך 116,845 שקלים מחברת הביטוח, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כקבוע בפוליסה. בנוסף, תובע עו"ד פייל מחברת "מגדל" בשם האישה תוספת ריבית עונשית מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל, וכן הוצאות משפט. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן – בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניניים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.
