חדשות מאגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון >> חוזר עקרונות לעריכת חיתום רפואי - טיוטה‎

חוזר עקרונות לעריכת חיתום רפואי -טיוטה
 
בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולפי סעיף 39(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005 ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, הריני מורה כדלקמן:
כללי

חיתום רפואי הוא תהליך של בדיקת המצב הרפואי של מועמד לביטוח טרם קבלתו לביטוח. התהליך נועד לאפשר למבטח לקבל מידע שעל בסיסו יחליט האם ברצונו לקבל על עצמו את הסיכון החיתומי ובאלו תנאים.

חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, מאזן בין חובות המבטח לבין חובות המבוטח בכל הנוגע לתהליך קבלה לביטוח. החוק קובע כי מבטח יקבל החלטה לעניין קבלה לביטוח של מועמד לביטוח באמצעות הצגת שאלות בעניינים שיש בהם כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו, וכי גוף מוסדי ישאל שאלות באופן ברור, שיסייע למועמד לביטוח לעמוד בחובה המוטלת עליו להשיב תשובות מלאות וכנות.

בנוסף ראוי להחיל את ההוראות לעניין הליך חיתום גם על מבטח שהינו חברה מנהלת של קרן פנסיה. זאת, מאחר שראוי לאפשר גם למועמד המבקש להצטרף לקרן פנסיה להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות אותן הוא נשאל במסגרת הצירוף לקרן הפנסיה.

מטרת חוזר זה לקבוע עקרונות מנחים לביצוע הליך חיתום רפואי. בנספח לחוזר זה מופיעה רשימה של נהגים בלתי ראויים שאינם עומדים בעקרונות המפורטים בחוזר זה. 

2.הגדרות

בחוזר זה -
"גוף מוסדי" - חברת ביטוח או חברה מנהלת של קרן פנסיה.
"מועמד" - אדם שפנה לגוף מוסדי לשם הצטרפות לביטוח בגוף המוסדי, וטרם התקבלה החלטת הגוף המוסדי בעניין צירופו.

3. עקרונות לביצוע הליך חיתום רפואי

להלן רשימה של עקרונות מנחים לביצוע הליך חיתום רפואי; הנחיות אלו אינן גורעות מהוראות כל דין.

א. שיקול דעת ומידתיות

1. גוף מוסדי יפעל בסבירות ובמידתיות בעת ביצוע חיתום רפואי ובעת קביעת תנאי קבלה לביטוח.
2. חברת ביטוח רשאית לקבוע לגבי מבוטח מסויים היקף כיסוי ביטוחי, חריגים לו או תוספת לדמי הביטוח (להלן - תנאים שונים), לאחר שבדקה את מצבו הרפואי של מועמד לביטוח. בדיקת המצב הרפואי כאמור תתבצע נוכח המידע שקיבלה חברת הביטוח במסגרת הליך החיתום הרפואי ולאחר שקבעה שיש הצדקה לקביעת התנאים השונים.
3. חברה מנהלת של קרן פנסיה לא תקבע היקף כיסוי ביטוחי שונה מהיקף הכיסוי הקבוע בתקנון ולא תקבע שינוי בדמי הביטוח הקבועים בתקנון. חברה מנהלת של קרן פנסיה רשאית לקבוע לגבי מבוטח מסוים חריגים לכיסוי הביטוחי, לאחר שבדקה את מצבו הרפואי של מועמד לביטוח. בדיקת המצב הרפואי כאמור תתבצע נוכח המידע שקיבלה החברה המנהלת במסגרת הליך החיתום הרפואי ולאחר שקבעה שיש הצדקה לקביעת החריגים.

ב. התאמת החיתום לסוג המידע המבוקש ומאפייני המועמד

1. גוף מוסדי יתאים את אופן החיתום הרפואי לסוג המידע המבוקש ולמאפייני המועמד לביטוח. חיתום רפואי על דרך של שימוש בשאלון רפואי -
א. ייעשה בשים לב למאפייני המועמד לביטוח, לרבות לעניין גילו, שפתו ומצבו הנפשי או הרפואי;
ב.תוכן השאלות בשאלון רפואי, מספרן והיקפן יותאם לאופן הצירוף לביטוח ולסוג הביטוח אליו מבקש המועמד לביטוח להצטרף;
ג. שאלות ביחס לרקע משפחתי של מועמד לביטוח יישאלו רק למיטב הידיעה של המועמד לביטוח.
ד. חיתום רפואי ביחס למחלות שאדם אינו יכול להעיד על עצמו שהוא לוקה בהן, ייערך על דרך של ביצוע בדיקה המתאימה לבחינת מצב קוגניטיבי של חולים במחלות אלו או על דרך של בדיקת תיקו הרפואי של המועמד לביטוח או קבלת אישור רפואי (או אחר) מתאים, ולא על דרך של שאלון רפואי.
2. גוף מוסדי ידרוש ממועמד לביטוח שגילו מעל 60 תמצית בדבר מצבו הרפואי של המועמד לביטוח, שנערכה ונחתמה על ידי רופא המועמד לביטוח לצורך ביצוע הליך החיתום הרפואי.
3. גוף מוסדי יבצע למועמד לביטוח שגילו מעל 70 בדיקת הערכה קוגניטיבית לצורך ביצוע הליך החיתום הרפואי.  

ג. פשטות ובהירות

בחר גוף מוסדי לבצע חיתום רפואי על דרך של שימוש בשאלון רפואי, ינסח הגוף המוסדי את השאלון, ככל הניתן, בשפה פשוטה, ברורה ותמציתית, ויחולו הוראות אלה:  

1. שאלות ינוסחו, ככל הניתן, כך שהמענה עליהן יהיה רק "כן" ו- "לא"; גוף מוסדי רשאי לבקש פירוט במקרה שתשובה לשאלה מסוימת היא חיובית.
2. השאלון יכלול שאלות כלליות לגבי התקיימות של מחלות נוספות, רק אם השאלה נשאלה יחד עם מספר שאלות נוספות ביחס למחלה מסוימת או ביחס לסוג מחלות מסוים ולמחלות העיקריות הנמנות בסוג מחלה זו.
3. שאלות לא יכרכו מחלות מתחומי רפואה שונים, אלא ייוחדו לתחום רפואה אחד.
4. שאלות לא ינוסחו באופן גורף וכללי, אלא באופן מדויק, ככל הניתן.
5. שאלות לא יכללו מונחים העשויים להתפרש באופנים שונים ולהתפרס על פני תחומים שונים.
6. שאלות ינוסחו באופן שהאדם הסביר, שאינו בעל השכלה רפואית, אמור לדעת להשיב עליהן. כך למשל, ייעשה שימוש במונחים מוכרים וידועים לציבור, ככל הניתן.
7. שאלות יתייחסו למצב עובדתי בלבד; לא יישאלו שאלות שנדרשת בהן הערכה סובייקטיבית, אמונות או דעות של מועמד לביטוח, באשר למצבו.
8. אם מבוקש מידע ביחס למצב כרוני ומתמשך של מועמד לביטוח תפרט השאלה כי מבוקש מידע ביחס למצב שמתקיים באופן רציף לאורך פרק זמן שהגדיר הגוף המוסדי ולא ביחס לאירוע חד פעמי; יובהר כי גוף מוסדי רשאי לשאול ביחס לאירוע חד פעמי ככל שהדבר מוצדק בנסיבות העניין, ואז יציין במפורש בשאלה כי מבוקש מידע גם על אירוע חד פעמי.

ד.חיתום רפואי עם המועמד לביטוח
חיתום רפואי ייערך במישרין עם מועמד לביטוח, אלא אם נסיבות העניין מצדיקות סטייה מעיקרון זה - כגון חיתום שיתבצע מול הורה עבור ביטוח לילדו.
 

ה.קבלת תשובות מלאות וברורות

1. גוף מוסדי יפעל לקבל תשובה לכל שאלה שהוצגה במסגרת הליך חיתום רפואי; אי מתן מענה או מענה מפורש לשאלה לא ייחשב למתן תשובה חיובית או שלילית.
2. גוף מוסדי יפעל לקבלת מלוא המידע הנדרש לו לצורך ביצוע הליך חיתום רפואי ויפעל לקבלת מענה מלא של השאלות שהוצגו על ידו - אם ניתן מענה חלקי לשאלה מסוימת או מענה המצריך המשך בירור. 
 

ו. חיתום רפואי בטלפון

בעת הליך חיתום רפואי הנערך באמצעות שיחה טלפונית יבהיר הגוף המוסדי למועמד לביטוח כי בכוונתו לשאול אותו מספר שאלות אשר יהוו בסיס לחיתום הרפואי וכן -
 1. גוף מוסדי יתן למועמד לביטוח שהות מספקת למתן מענה על כל שאלה ושאלה;
2. גוף מוסדי ימתין לקבלת התייחסות מפורשת של מועמד לביטוח לכל שאלה הנשאלת, לפני שיעבור לשאלה הבאה.

ז. ביצוע חיתום תוך זמן סביר

גוף מוסדי יודיע למועמד על תוצאות הליך החיתום תוך 90 ימים ממועד בקשת ההצטרפות לביטוח. מצא הגוף המוסדי כי אינו יכול להודיע למבוטח על תוצאות ההליך כאמור, יעדכן את המועמד לביטוח אודות התמשכות הליך החיתום והטעמים לכך. לעניין סעיף זה, "תוצאות הליך חיתום" - קבלה לביטוח, דחייה לקבלה ביטוח או אי קבלה לטיפול בבקשת הצטרפות לביטוח, בין היתר, בשל אי קבלת הגוף המוסדי את כל המידע והמסמכים שנדרשו על ידו לצורך ביצוע הליך החיתום.

מידע למועמד לביטוח 

1. גוף מוסדי יעביר למועמד לביטוח העתק מטופס ההצטרפות, לרבות שאלות החיתום עליהן השיב המועמד עם פירוט תשובות המועמד לביטוח לגבי שאלון זה.
2. קבע גוף מוסדי תנאים מסוימים לקבלה לביטוח של מועמד מסוים, יביא לידיעת המועמד בכתב או בשיחה שתתועד, את התנאים השונים ויפעל לקבלת הסכמתו, בכתב או בשיחה שתתועד, לתנאים אלה, טרם תחילת הביטוח.  
3. החליט גוף מוסדי לא לבטח מועמד מסוים, ימסור למועמד, בהודעה בכתב או בשיחה שתתועד, את החלטתו כאמור, ויפרט את תמצית הטעמים להחלטתו.
יובהר כי תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד לצורך סעיף זה.

ט. שמירה על פרטיות

גוף מוסדי, ישמור על פרטיות המועמד בביצוע הליך חיתום רפואי ולא יחשוף מידע רפואי שהובא לידיעתו, אלא לפי דין.
גוף מוסדי המבקש להעמיד את המועמד לבדיקה רפואית במסגרת הליך חיתום רפואי, יודיע לו כי עומדת לו הזכות להיבדק בנוכחות אדם נוסף מטעמו.

י. חובת תיעוד

תשובות המועמד לשאלות שנשאל יתועדו בכתב או בכל דרך אחרת על ידי הגוף המוסדי או מי מטעמו. לעניין סעיף זה, "דרך אחרת" - באמצעות דואר אלקטרוני, שיחה מוקלטת וכיוצא בזה. יובהר כי תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד לצורך חוזר זה.

4. תחולה ותחילה

תחילתן של הוראות חוזר זה החל מיום 1 ביוני 2015, (להלן - מועד התחילה) והן יחולו על כל הליך חיתום רפואי  שיבצע גוף מוסדי החל ממועד התחילה.

 

דורית סלינגר
הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון

 

 

הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או  או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניניים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.