`המאוחדת` אישרה לאישה ניתוח סבוך בחו"ל – אך סירבה לממן אותו

אישה שאובחנה כסובלת מגידול סרטני ממאיר ונדיר מאוד, נבדקה על ידי רופאים מומחים בבית החולים שערי צדק בירושלים. אלה קבעו, שהסרת הגידול דורשת ניתוח מורכב מדי, שלא נעשה עד היום בישראל.
קופת החולים 'מאוחדת' אישרה לאישה לעבור את הניתוח בארה"ב, בבית חולים 'מאיו קליניק' היוקרתי – במימון מלא של הקופה.

לדברי עו"ד דוד פייל, המייצג את האישה, מומחי המכון בדקו את האישה, וסירבו לנתח אותה – מפאת הגידול הסבוך ומורכבות הניתוח הצפוי.

משפחתה של האישה ערכה חיפוש מהיר בקרב מומחים רפואיים למציאת מכון בעל ניסיון בניתוחים כאלה, והגיעה אל בית החולים היוקרתי 'ממוריאל סלואן קטרינג' – אשר רופאיו הסכימו לנתח את האישה.
לדברי עו"ד פייל, האישה נותחה בהצלחה, והגידול הסרטני הסבוך הוסר מגופה. אך מששבה ארצה, ציפתה לה אכזבה קשה – בקופת החולים סירבו לממן את הוצאותיה הכבדות, מפני שלא נותחה במכון אותו אישרה הקופה.

בצר לה פנתה משפחתה של האישה לעו"ד פייל, אשר הגיש תביעה להחזר מלוא ההוצאות של האישה ומלוויה בארה"ב. לאחרונה, הסכימה הקופה לחתום על פשרה, לפיה יוחזרו לאישה ולמשפחתה מלוא ההוצאות שהוציאו עבור הניתוח, למעלה ממיליון שקלים.
 
האישה, כיום בת 72, אובחנה לפני שלוש שנים כסובלת מגידול סרטני ממאיר ונדיר ביותר בכלי הדם. מנהל היחידה לניתוחי כלי דם במרכז הרפואי שערי צדק שבירושלים, ד"ר יוסף שפירא, בדק אותה, מטעם הקופה, וקבע כי עליה לעבור ניתוח בארה"ב – בשל נדירות המחלה ומורכבות הניתוח.

האישה פנתה לקופת החולים 'מאוחדת' בבקשה למימון הוצאות הניתוח הנדרש בחו"ל. הקופה אישרה את בקשתה לבצע את הניתוח במרכז הרפואי 'מאיו קליניק' בארה"ב ללא השתתפות עצמית. מוסד זה ידוע בעולם כאחד הבודדים המסוגלים לבצע ניתוח מורכב שכזה.

בסיומן של בדיקות מקיפות ב'מאיו קליניק' –– נקבע כי אין באפשרות בית החולים היוקרתי לנתח את האישה עקב סוג הגידול ומורכבות הניתוח. בעקבות כך, החלה משפחתה של האישה לחפש באופן נואש, בעודה בארה"ב, מרכז רפואי ידוע ומוכר אחר במדינה, ומצאה את 'ממוריאל סלואן קטרינג'.

בית החולים העיד על עצמו כמסוגל לבצע את הניתוח, ולדברי עו"ד דוד פייל, פנתה האישה שוב לקופת החולים, כדי לקבל אישור טכני למימון הניתוח בבית החולים החלופי. לתדהמתה – קופת החולים דחתה את בקשתה והסכימה להחזר בסך של 150% מעלות הניתוח בארץ – 81,881 שקלים בלבד.

בצר לה פנתה האישה לעו"ד דוד פייל, העוסק רבות בהשבת זכויות לעמיתי קופות החולים – והוא פנה בשמה ל'מאוחדת'. גם הפעם תשובת הקופה היתה שלילית. נציגי הקופה טענו כי 'ממוריאל סלואן קטרינג' אינו נמצא בהסדר עם הקופה, ולכן האישה לא זכאית להחזר מלא.

"האישה נותרה חסרת אונים אל מול חומות האטימות של קופת החולים", אומר עו"ד פייל. "'מאוחדת' בחרה להתבצר מאחורי התקנון שנוסח על ידה, וזאת לאחר שהפנתה את התובעת לארה"ב לשם ביצוע ניתוח דחוף בבית חולים שנבחר על ידה. קופת החולים הפקירה את האישה לגורלה, חולה במחלה ממארת ונדירה, בארץ זרה, כשהיא סובלת ממצוקה כספית ונפשית". עו"ד פייל מוסיף כי קופת החולים נסוגה מהחלטתה לממן את הניתוח שעבורו טסה האישה לארה"ב, חרף התחייבותה טרם הטיסה לממן את הניתוח.

לדברי עו"ד פייל, מצבה של האישה חייב אותה לעבור את הניתוח באופן בהול. לכן היא נאלצה – מבלי שתכננה זאת – לשאת במימונו הגבוה מכיסה. הניתוח עבר בהצלחה, והאישה החלימה מהגידול הנדיר. בסך הכול שילמה האישה למרכז הרפואי 349,304 דולר.

"שינוי בית החולים לא נעשה מבחירתה של האישה"

עו"ד פייל הגיש בשם האישה תביעה נגד קופת החולים 'מאוחדת' לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב. האישה תבעה לקבל החזר מלא עבור כל הוצאות הניתוח, בתוספת ריבית והצמדה.
עו"ד פייל טוען כי "אין כל רלוונטיות לעובדה שהאישה הופנתה לבסוף לביצוע הניתוח במרכז רפואי מקביל לזה שאושר – אף הוא בארה"ב. השינוי לא נעשה מבחירתה, אלא עקב סירובו של המרכז הראשון לבצע את הניתוח". לדבריו, מדובר בהתנהלות שלא בתום לב מצד קופת החולים.

לכתב התביעה צורפה חוות דעת של ד"ר איליה גולדין, מומחה בכירורגיית כלי דם, שקבע: "הוכח מעל כל צל של ספק, כי הניתוח היה דחוף ובעל פוטנציאל לריפוי מלא של הגידול הסרטני הממאיר שממנו סבלה החולה".

עוד קבע ד"ר גולדין, כי הוכח שלאור הניסיון האפסי של ביצוע ניתוח כזה בישראל, הוחלט לבצעו במרכז גדול בארה"ב. "העובדה כי המנתחים במרכז הרפואי הראשון  החליטו כי אין ביכולתם לבצע את הניתוח, מדגישה עוד יותר עד כמה מורכב הניתוח", קבע המומחה. "'ממוריאל סלואן קטרינג' הינו המרכז היחיד בעל התעוזה והניסיון שהסכים לבצע את הניתוח, ולכן על קופת החולים לממנו".
לאחרונה נחתמה פשרה בין האישה לקופת חולים 'מאוחדת', לפיה כל הוצאותיה בסך למעלה ממיליון שקלים - יוחזרו לה.

עו"ד דוד פייל https://www.df-law.co.il/ מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים.

הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניינים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.