משה כחלון,קרדיט:יוסי זליגר
עומר רגב
04/08/2015
תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי(,התשע"ה-2015 בתוקף סמכותי לפי סעיפים 38 ו–112 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח),
1, אני מתקין תקנות אלה:התשמ"א-1981
1. בתקנה 1 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( )ביטוח בריאות קבוצתי),
2 (להלן - התקנות העיקריות) -
התשס"ט-2009
אחרי ההגדרה "בעל פוליסה" יבוא:
""גיל הפרישה המוקדמת" - כמשמעותו בסעיף 5 לחוק גיל פרישה,
3."גמלאי" - מי שהגיע לגיל הפרישה המוקדמת או שמשולמת לו אחת מאלה:
1.קצבה המשולמת לעובד בשל פרישה מעבודה, לפי הסדר בדין או בהסכם, ולפיו תשולם קצבה מקופת המעסיק, לרבות באמצעות קופת גמל מרכזית לקצבה או קופת גמל מרכזית להשתתפות בפנסיה תקציבית, או מאוצר המדינה, לעובד או לנושא משרה שיצא לקצבה, במשך כל ימי חייו;
2.תשלום חודשי המשולם לעובד בשל פרישה מעבודה, מקופת המעסיק,או מאוצר המדינה, לכל הפחות עד הגיעו לגיל הפרישה המוקדמת;"הודעה שנייה" - כמשמעותה בתקנה 7)א(;";
אחרי ההגדרה "קופת חולים" יבוא:
""שינוי בדמי הביטוח" - לרבות שינוי בחלק היחסי מדמי הביטוח שנושא בהם המבוטח, ולמעט שינוי בדמי הביטוח הנובע מהצמדה למדד שנקבע בפוליסה או שינוי בדמי הביטוח הנובע בשל מעבר בין קבוצות גיל שפורטו בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;".
2. בתקנה 2 לתקנות העיקריות -
( בפסקה (1), בסופה יבוא "אף אם העובדים או הגמלאים אינם מבוטחים וכן לגבי בני משפחה של עובדים שנפטרו שמבטח ממשיך לבטחם; לעניין פסקה זו, "מעביד" -לרבות מבטח";
( בפסקה (2), אחרי "משפחותיהם" יבוא "של חבריו המבוטחים";
( בפסקה (3), אחרי "שירותו" יבוא "ובני משפחותיהם של מקבלי שירותו המבוטחים".
3.בתקנה 3(ב) לתקנות העיקריות, אחרי "להחזיר" יבוא "רק" והמילה "בלבד" - תימחק.
4. בתקנה 4 לתקנות העיקריות -
(1) בתקנת משנה (א), בסופה, אחרי "אשר תועדה" יבוא "ובלבד שהוצגה למבוטח רשימת כל הפרקים הנכללים בפוליסה הכוללים כיסויים ביטוחיים מסוגים מסוימים (בתקנת משנה זו - פרקי כיסוי) ואת דמי הביטוח בעד כל פרק כאמור בנפרד; במקרים תיקון תקנה 1 שבהם ניתנת למבוטח אפשרות לבחור להצטרף לביטוח הכולל כמה פרקי כיסוי אשר נמכרים יחד כחבילה, בלי שניתן לבחור רק חלק מהפרקים, יוצגו למבוטח דמי הביטוח בעד כל חבילת פרקי כיסוי ולא בעד כל פרק כיסוי בנפרד;"
(2) בתקנת משנה )ב(, אחרי פסקה )2( יבוא:
(3) לא בוטלו אחד או יותר מפרקי כיסוי בסיסיים שהיו קיימים בפוליסה טרם חידושה; לעניין זה, "פרק כיסוי בסיסי" - פרק הכולל אחד או יותר מהכיסויים האלה:
(א) ניתוחים;
(ב) תרופות;
(ג) השתלות;
(ד) מחלות קשות;
(ה) שיניים;
(ו) תאונות אישיות."
5. האמור בתקנה 5 לתקנות העיקריות, יסומן ")א(" ואחריו יבוא:
(ב) מבטח לא יבצע במהלך תקופת הביטוח או במועד חידוש הביטוח הקבוצתי, העלאה של דמי הביטוח שנושא בתשלומם המבוטח בסכום העולה על 15 שקלים חדשים במצטבר לכל מבוטח או בשיעור העולה על 50 אחוזים מהם, הנמוך מביניהם, אלא על פי הסכמתו המפורשת של המבוטח בטרם מועד העלאת דמי הביטוח, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים - המבטח רשאי להעלות את דמי הביטוח לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר להעלאת דמי הביטוח שהוא נושא בהם לגבי ילדו או בן זוגו; לעניין זה, "העלאה של דמי ביטוח" -
-
לרבות הפחתה בהיקף הכיסוי הביטוחי שנעשתה כתחליף להעלאה של או בחלקה או הרחבתה;
-
למעט העלאה בדמי הביטוח הנובעת מהצמדה למדד שנקבע בפוליסה או העלאה בדמי הביטוח הנובעת ממעבר בין קבוצות גיל שפורטו בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;
-
במהלך תקופת הביטוח - בנוגע לדמי הביטוח שמשלם המבוטח מתחילת תקופת הביטוח עד מועד העלאת דמי הביטוח;
- במועד חידוש הביטוח הקבוצתי - בנוגע לדמי הביטוח ששילם המבוטח
ערב מועד חידוש הביטוח.
(ג) על אף האמור בתקנה זו, המפקח רשאי לאשר למבטח מסוים כי לגבי תכנית מסוימת לא נדרש לקבל את הסכמתו המפורשת של מבוטח לפי תקנה זו, אם מצא כי הדבר הוא לטובת המבוטחים."
6. בתקנה 6 לתקנות העיקריות -
(1) בתקנת משנה (א), הסיפה החל במילים "בתקנה זו" - תימחק;
)2) אחרי תקנת משנה (א) יבוא:
"(א1) על אף האמור בתקנת משנה (א), חודש הביטוח הקבוצתי לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או הוארך הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת, בלא שינוי בדמי הביטוח ובשאר תנאי הכיסוי הביטוחי, ימסור
המבטח לכל יחיד מקבוצת המבוטחים הודעה על חידוש הביטוח בלבד ויציין -
-
כי הוארכה תקופת הביטוח ולא חלו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי;
-
את האפשרות של המבוטח לקבל העתק ממסמכי הפוליסה;
-
את האפשרות של המבוטח לעיין במסמכי הפוליסה תוך מתן פירוט היכן הדבר ניתן."
7. בתקנה 7 לתקנות העיקריות -
(1) במקום תקנת משנה (א) יבוא:
(א) חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי), ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים שהיה מבוטח בה ערב מועד תחילת השינוי, עד 60 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; נדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח, כאמור בתקנה 4 או בתקנה 5(ב), תיכלל בהודעה כאמור פסקה לעניין ההסכמה המפורשת הנדרשת של המבוטח ובהעדרה המשמעות של העדר הרצף הביטוחי כאמור בתקנה 4)ב()2); לא התקבלה הסכמתו המפורשת של המבוטח כאמור עד למועד תחילת השינוי, ימסור המבטח למבוטח בתוך 21 ימים, ולא יאוחר מ–45 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה שנייה בדבר הצורך בקבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח; הודעה שנייה תימסר באמצעים אחרים משליחה בדואר רגיל, לרבות, בדואר רשום או שיחת טלפון.";
(2) אחרי תקנת משנה (א) יבוא:
(1א) חודשה פוליסה לקבוצת מבוטחים אצל מבטח אחר, אשר לא ביטח את הקבוצה ערב החידוש - ימסור המבטח האחר לכל יחיד בקבוצת המבוטחים הודעה בכתב בדבר חידוש כאמור, לא יאוחר מ–30 ימים ממועד חידוש הביטוח.
(2א) הסתיימה הפוליסה ולא חודשה, בין אם אצל אותו מבטח ובין אם אצל מבטח אחר, לכלל או לחלק מהמבוטחים, ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים שהסתיימה או לא חודשה הפוליסה כאמור, לא יאוחר מ–30 ימים ממועד סיום תקופת הביטוח, הודעה בכתב בדבר סיום הביטוח, ויציין בה את זכות ההמשכיות של היחיד לפוליסת פרט לביטוח בריאות ואת זכות היחיד להנחה בדמי ביטוח, ככל שכל אחת מזכויות אלה נוגעות בדבר, וכן יפרט בהודעה כאמור כל זכות נוספת של היחיד הנובעת מסיום הפוליסה.
(3א) פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה כאמור בתקנה 8(ג) ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, בתוך 30 ימים מיום שנודע לו על הפסקת הזיקה כאמור או לכל המאוחר בתוך 90 ימים מיום הפסקת הזיקה כאמור, הודעה בכתב בדבר סיום הביטוח, הכוללת פירוט של זכויות המבוטח לפי הפוליסה
הקבוצתית.";
(3) בתקנת משנה )ב(, במקום "תימסר למבוטח" יבוא "תימסר למי שמשלם את דמי הביטוח".
8. בתקנה 8 לתקנות העיקריות -
(1)במקום כותרת השוליים יבוא "ביטול הביטוח לגבי מבוטח מסוים";
(2)האמור בה יסומן ")א(" ובמקום "שלא על פי" יבוא "ולא נדרשה";
(3)אחרי תקנת משנה )א( יבוא:
(ב) חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ונדרשה הסכמה מפורשת של המבוטח כאמור בתקנה 4 או בתקנה 5(ב), ולא התקבלה הסכמה כאמור עד מועד חידוש הביטוח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין; בוטל הביטוח כאמור בתקנת משנה זו ופנה מבוטח אל מבטח בבקשה להצטרף חזרה לביטוח הבריאות הקבוצתי בתוך 45 ימים ממועד מסירת ההודעה השנייה ונתן את הסכמתו המפורשת לחידוש הביטוח או לשינוי, לפי העניין, יצורף המבוטח לביטוח הקבוצתי תוך שמירה על רצף ביטוחי כאמור בתקנה 4(ב()2(; לעניין תקנת משנה זו, "לא התקבלה הסכמה"
- למעט סירוב המבוטח במפורש לחידוש הביטוח או שינוי תנאיו ולרבות מבוטח שההודעה השנייה נמסרה לו באמצעות שיחה טלפונית ובמהלכה המבוטח לא הביע את הסכמתו המפורשת.
(ג) על אף האמור בתקנה 9)ב), פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה כאמור בתקנה 2, שבשלה הוא התקשר בחוזה לביטוח בריאות קבוצתי, יבוטל הביטוח לגבי אותו מבוטח, לכל היותר בתוך 90 ימים ממועד ביטול הזיקה;
ואולם אם בעל הפוליסה הוא מעביד, כאמור בתקנה 1(2), מבטח יהיה רשאי שלא לבטל את הביטוח כאמור עד תום תקופת הביטוח הנקובה בפוליסה, בכפוף להסכמת המבוטח."
9. בתקנה 9)א( לתקנות העיקריות, בסופה יבוא "ולא תעלה על 5 שנים".
10. בתקנה 12)ב( לתקנות העיקריות, אחרי "4," יבוא "5(ב),".
10. בתקנה 12)ב( לתקנות העיקריות, אחרי "4," יבוא "5(ב),".
11. בתקנה 14 לתקנות העיקריות, במקום ההגדרה "צדדים קשורים" יבוא:
""צדדים קשורים" - כהגדרתם בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) 4, לעניין פרק ג' לאותן )כללי השקעה החלים על גופים מוסדיים), התשע"ב-2012 תקנות."
12. בתקנה 19 לתקנות העיקריות -
(1) בתקנת משנה (א), בסופה יבוא "וכן על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שחודשה בהתאם לחוזה כאמור.";
)2( בתקנת משנה (ב) -
)א( אחרי פסקה )1( יבוא:
"(1א) תקנה 4 לא תחול על פוליסות לביטוח קבוצתי לנוסעים לחוץ לארץ בעד אירוע המשותף לחברי הקבוצה ולתקופה שאינה עולה על שלושה שבועות.";
)ב( בפסקה )2) -
(1) ברישה, במקום "4" יבוא "5";
(2) בפסקת משנה )א(, במקום "שערך מעביד לגבי עובדיו, ואשר" יבוא "אשר";
)3( אחרי פסקה (2) יבוא:
"(3( תקנות 5)ב( ו–9)א), לעניין הגבלת תקופת הביטוח לחמש שנים - לא יחולו על ביטוח סיעודי קבוצתי."
13. תחילתן של תקנות אלה ביום כ' בטבת התשע"ו (1 בינואר 2016).
י"א בתמוז התשע"ה (28 ביוני 2015)
הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניינים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.
