סלינגר מבהירה >> מה צריכה לכלול הודעת תשלום של חברת ביטוח לזכאות ביטוח סיעודי

ביום 28 במרץ 2011 פורסם חוזר גופים מוסדיים 2011-9-5 שעניינו "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" (להלן - החוזר).  החוזר הסדיר, בין היתר, את החובות החלות על חברת ביטוח בעת אישור תביעה לתגמולי ביטוח עיתיים וכן את החובות החלות על החברה בעת שהיא מעוניינת לבחון מחדש את זכאותו של תובע לקבלת התגמולים. כך למשל, נקבע בסעיפים 8(ג) ו-8(ט) לחוזר, כי חברת ביטוח נדרשת לקבוע כללים סבירים לביצוע בדיקה מחודשת של זכאות וכן נקבע מהו המידע שיש למסור למבוטח בעת אישור התביעה, בין היתר: משך התקופה המירבית שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה (להלן - תקופת הזכאות המרבית); משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות; הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים וכן מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים.

בביקורת שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון בעניין אופן יישום ההוראות האמורות בביטוח סיעודי, נמצא כי ישנן חברות ביטוח אשר בהודעות התשלום משמיטות חלק מהפרטים הנדרשים על פי הוראות החוזר. כך למשל, נמצאו חברות שאינן מציינות את המועד בו תיערך בדיקה מחודשת של זכאות במקרים בהם התביעה מאושרת לתקופה הקצרה מתקופת הזכאות המרבית כאמור בסעיף 8(ג)(ב) לחוזר (להלן - התקופה המאושרת לתשלום). 

 

כמו כן, נמצא כי חלק מחברות הביטוח מפרשות את החוזר באופן שבדיקה הנערכת בסמוך לסיום התקופה המאושרת לתשלום, אינה בדיקה מחודשת של זכאות כמשמעותה בחוזר, ומשכך אינן מחילות על בדיקה שהן מבצעות את הוראות החוזר לעניין זה, על אף שמהותית מדובר בבדיקת זכאות מחודשת. בנוסף, נמצאו חברות ביטוח שבתום התקופה המאושרת לתשלום מפסיקות לשלם תגמולי ביטוח למבוטח מבלי לערוך בדיקה מחודשת של זכאות, כפי שנדרש בחוזר.יתרה מכך, נמצא כי ישנן חברות הקובעות כללים לבדיקה מחודשת של זכאות שאינם סבירים.

לאור האמור, אבקש להבהיר, ביחס לביצוע בדיקה מחודשת של זכאות בביטוח סיעודי, כדלקמן:

הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן– בין באופן כללי ובין בהתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניינים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.