ספח לחוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור

להלן הוראות פרטניות לעניין יישוב תביעות, שיש לנהוג על פיהן בעת יישוב תביעות: 

סוגיות כלליות

1.הודעות למבוטח או לתובע

א.בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת פשרה והודעת המשך בירור, יצוין שם המבוטח, סוג הכיסוי הביטוחי שמכוחו מיושבת התביעה, שם הפוליסה ומספרה.

ב.גוף מוסדי יאפשר לתובע בעת הגשת תביעה לבחור את אופן משלוח ההודעות בדבר מהלך בירור תביעה ותוצאותיו. גוף מוסדי יאפשר לתובע לבחור האם לקבל הודעות כאמור בדרך של דואר, דואר אלקטרוני או פקס, או בדרך אחרת. במועד בירור כאמור יעדכן הגוף המוסדי את פרטיו העדכניים של התובע לצורך משלוח ההודעות. בנוסף, יאפשר הגוף המוסדי לתובע למסור לו מסמכים בדואר אלקטרוני או בפקס או בדרך אחרת, אלא אם כן נדרש המבוטח לשלוח לגוף המוסדי מסמכי מקור.

ג.גוף מוסדי לא יעביר, במסגרת הליך יישוב תביעה, כל הודעה לתובע בכתב יד. 

2.מידע ביישוב תביעה

א.גוף מוסדי יישב תביעה על בסיס המידע המעודכן או הרלבנטי ביותר ליישוב התביעה שיש ברשותו. 

ב.גוף מוסדי יפעל להשגת מידע הרלבנטי לישוב התביעה כאשר יש ברשותו אינדיקציות המעידות כי יתכן וקיים מידע כאמור. במידת הצורך, גוף מוסדי יפנה למבוטח או למי מטעמו, בבקשה להשלמת מידע בעת הליך בירור ויישוב התביעה, גם אם מסר למי מהם את פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה לאחר הגשת התביעה בהתאם לסעיף 8(א)(ד) לחוזר. 

3.דחיית תביעה

א.הודעת דחיה תכלול התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע, ככל שהוגשה, תוך מתן הסבר מדוע לא התקבלה חוות הדעת.  
 

ב.נימוקי הדחיה יכללו גם את פירוט הנסיבות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה; ככל שההחלטה לדחות את התביעה התבססה על מסמכים כלשהם, יש להפנות אל מסמכים אלה ולאפשר לתובע לקבלם לפי דרישה. 

ג.פרוטוקול ועדת הערר יתועד כך שישקף את עיקרי הדיון שנערך בוועדה, ככל שנערך דיון כאמור, לרבות התייחסות לנסיבות שנלקחו בחשבון במסגרת קבלת ההחלטה, לעמדות השונות שהוצגו בוועדה וכן תפורט רשימת המסמכים שעמדו בפני הוועדה. 

ד.גוף מוסדי לא ידחה תביעה רק מהטעם שגוף מוסדי אחר דחה תביעה הנובעת מאותן נסיבות מבלי שבחן בעצמו, את הממצאים עליהם מבוססת התביעה.  

ה.גוף מוסדי לא יטען לאי גילוי או לאי גילוי בכוונת מרמה - 

ו.החליט גוף מוסדי על דחיית תביעה בשל אי גילוי בכוונת מרמה מטעם התובע, יציין בהודעת הדחיה במפורש כי התביעה נדחית עקב אי גילוי בכוונת מרמה ואת ההשלכות הנובעות מכך. בנוסף, בהפנותו להוראת הדין הנדרשת כנדרש בחוזר, יפנה הגוף המוסדי לסעיף החוק הרלבנטי עליו הסתמך, לרבות ציון הסעיף הקטן.

4.אישור תביעה

גוף מוסדי לא יקבע את מועד קרות מקרה הביטוח באופן שרירותי כמועד הגשת התביעה אלא יקבע מועד זה על בסיס כל המידע הרלבנטי לבירור התביעה שקיים ברשותו.  

5.חוב לגוף מוסדי

גוף מוסדי יברר ויישב תביעה אף אם קיים לתובע, בעת הגשת התביעה, חוב לגוף המוסדי ויהיה רשאי לקזז מתגמולי הביטוח להם יהיה זכאי התובע חוב כאמור, ככל שהדבר מותר לפי הדין. 

6.ברור תביעה בעזרת דוחות חקירה

א.גוף מוסדי לא יתנה או יקבע תשלום לחוקר פרטי המספק לה שירותי חקירה במסגרת בירור תביעה, בהתאם לתוצאות החקירה.

ב.גוף מוסדי לא יסתמך על דוח חקירה שהגיש לו חוקר פרטי מטעמו (להלן - דוח חקירה) אם לצורך ברור התביעה החוקר התחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני. 

ג.גוף מוסדי המבסס את החלטתו בבירור תביעה על דוח חקירה יפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים העולים מדוח החקירה. 

ד.גוף מוסדי לא יסתמך על דוח חקירה שלא צורפו לו קבצי שמע וקבצי וידיאו המתעדים את מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים מהחקירה.

ביטוח כללי

7.בתביעת צד ג', חברת ביטוח לא תקזז מהתשלום לו זכאי צד ג', בטענה של רשלנות תורמת מטעם צד ג', מבלי שתציג ותפרט בהרחבה לצד ג' את העובדות והנסיבות המבססות את טענת הרשלנות התורמת כאמור שבשלה נדרש הקיזוז לטעמה.

8.במקרה של אבדן גמור לרכב, לרבות אובדן גמור להלכה, חברת ביטוח לא תקזז מתגמולי הביטוח המשולמים למבוטח או לצד ג' את יתרת אגרת הרישוי בעד הרכב ביחס לתקופה שממועד קרות מקרה הביטוח ועד לתום תקופת הרישוי של הרכב. 

9.חברת ביטוח לא תתנה מתן הנחה בהשתתפות העצמית למבוטח בהתאם לסוג השמאי שיבחר המבוטח. 

ביטוח בריאות

10.החליטה חברת ביטוח על דחיית תביעה, במלואה או חלקה, לפי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004, תפרט בהודעת הדחיה או בהודעת התשלום החלקי, לפי העניין, מה היה המצב הרפואי הקודם לו היא טוענת. 

11.חברת ביטוח לא תחשב נכות מצטברת של מבוטח במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד, בדרך של שקלול נכויות הנהוגה במוסד לביטוח לאומי, אם שיטה זו לא עוגנה בתנאי הפוליסה. 

סיעוד

12.הגדרת מקרה הביטוח

א.מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) את הפעולה "לשלוט על סוגרים", כהגדרתה בחוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו חוזר עריכת תכנית לביטוח סיעודי (להלן – חוזר סיעוד). 

ב.מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) את פעולת ה"ניידות" כהגדרתה בחוזר סיעוד. 

ג.בעת בחינת זכאות לתגמולי ביטוח לפי מצב תפקוד, תבחן חברת ביטוח את מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לכל אחת מהפעולות כמשמעותן בחוזר סיעוד, אלא אם כן ניתן לקבוע כי מקרה הביטוח מתקיים גם מבלי לבחון את כל אחת מהפעולות. 

13.הגשת תביעה

חברת ביטוח לא תדרוש מילוי טופס הגשת תביעה באמצעות מומחה ולא תחייב במסירת מסמכים רפואיים במועד הגשת התביעה.

14.הערכה תפקודית

א.חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית לצורך בחינת "תשישות נפש", כהגדרתה בחוזר סיעוד, אם לא נערכה על ידי רופא המומחה לעניין זה, כגון רופא מומחה בתחום הגריאטריה או שיקום או פסיכיאטר. 

ב.חברת ביטוח לא תסתמך על הערכה תפקודית הנערכת לצורך בחינת מצב תפקודי כמשמעותו בחוזר סיעוד, אם לא התקיימו כל אלה:

ג.הערכות תפקודיות שונות המבוצעות למבוטח, ייערכו על ידי מומחים שונים, ולא על ידי אותו מומחה.

ד.ממצאי הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעם חברת ביטוח או ממצאי דוח חקירה לא יועברו לעיונו של מומחה המבצע הערכה תפקודית או קוגניטיבית נוספת לאותו מבוטח, טרם ביצוע ההערכה הנוספת. 

15.דחיית תביעה

בהודעת הדחייה תציין חברת ביטוח אילו מהפעולות המנויות בחוזר סיעוד נמצא כי התובע אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) שלהן. 

תחילה