מצורפת טיוטת תיקון הוראות החוזר המאוחד לעניין ביטוח תאונות אישיות וטיוטת תיקון חוזר הוראות לניסוח תכניות ביטוח. טיוטת החוזר מבקשת להסדיר את ענף תאונות אישיות תוך קביעת הוראות הן לעניין הכיסוי הביטוח והן לעניין הצירוף. עיקר ההוראות קובעות רובד בסיסי ומקיף לפוליסה שיכלול את הכיסויים מוות, נכות, אשפוז, שברים וימי החלמה; שיפור הכיסוי הביטוחי תוך הסרת חריגים וקביעת הגדרת "תאונה" אחידה ורחבה; קביעת תקופת ביטוח דו שנתית שתתחדש בהתאם לבקשת המבוטח; קביעת הוראות ייחודיות לצירוף מבוטחים בפוליסת תאונות אישיות; קביעה לפיה מכירת הפוליסה תעשה על ידי בעל רישיון וקביעת מנגנון ליישוב תביעות נכות בפוליסה.

 

הוראותיי:

1. כללי

תוכנית לביטוח מפני תאונות אישיות מעניקה פיצוי למבוטח בקרות תאונה שגרמה לו נזק בהתאם לתנאי הפוליסה. לנוכח פניות שהתקבלו לאורך השנים וביקורות שערכה הרשות, בנושא הצירוף לביטוח ותוכן הכיסוי הביטוחי, מוצע לקבוע בחוזר זה הוראות שמטרתן להסדיר את ענף תאונות אישיות, באופן שיבטיח הליך מכירה הוגן שיבהיר למועמד לביטוח את היקף הכיסוי הביטוחי כראוי. לצד זאת, מוצע לקבוע הוראות לניסוח תוכנית ביטוח תאונות אישיות, במטרה להבטיח כיסוי ראוי בקרות מקרה ביטוח.

עיקר ההוראות המוצעות בחוזר זה הן: קביעת רובד בסיסי לפוליסה שיכלול את הכיסויים מוות, נכות, אשפוז, שברים וימי החלמה; קביעת הגדרת "תאונה" אחידה ורחבה; קביעת תקופת ביטוח דו שנתית שתתחדש בהתאם לבקשת המבוטח; קביעת הוראות ייחודיות לצירוף מבוטחים בפוליסת תאונות אישיות וקביעת מנגנון ליישוב תביעות נכות בפוליסה.

2. הוראות

בשער 6 בחוזר המאוחד - בחלק 3 פרקים 2, 3 ו-5 יבואו ההוראות המפורטות בנספח לחוזר זה.

3. תחולה
   1. הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות לביטוח תאונות אישיות פרט או קבוצתי, שיונהגו או יחודשו מיום התחילה ואילך.
   2. על אף האמור בסעיף קטן (א):
      1. סעיפים 2.1.2 ו-3.1.2 לא יחולו על ביטוח תאונות אישיות שחלות לגביו הוראות חוק הספורט, התשמ"ח-1988, ותקנות הספורט (ביטוח), התשנ"ה-1994 ועל ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.
      2. סעיף 2.1.2 סימן ב' סעיף (ב), לא יחול על ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.
   3. הוראות סעיף 5.1.2 יחולו על תביעות שיתקבלו בחברת ביטוח החל מיום התחילה ואילך.
4. תחילה
   1. תחילתו של חוזר זה מיום 1 בדצמבר 2019 (לעיל ולהלן - יום התחילה).
   2. על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתן של הוראות סימן א' לסעיף 2.1.2(ב)(1), 2.1.2(ב)(2)(ב), 2.1.2(ב)(2)(ד), 2.1.2(ב)(2)(ח), 2.1.2(ב)(2)(י), והוראות סימן ב' לסעיף 2.1.2(ג)(1), 2.1.2(ג)(3)-2.1.2(ג)(6) מיום פרסום חוזר זה.
5. הוראות מעבר
   1. הוראות סעיף 3.1.2 סימן ב' סעיפים קטנים (ב)-(ג) יעמדו בתוקפן שנתיים מיום התחילה.
   2. חברת ביטוח תגיש לממונה, עד ארבעה חודשים ממועד פרסום החוזר, מתווה ליישום סעיף 3.1.2 סימן ב' סעיף קטן (ב).
   3. בתקופה של שלושה חודשים מיום התחילה, תשלח חברת ביטוח למבוטחים בעלי פוליסת תאונות אישיות נכון ליום התחילה, מסרון בנוסח הבא:

"מבוטח יקר, לידיעתך בחודש פברואר שילמת ____ ₪ עבור פוליסת תאונות אישיות בחברת ____.

בעקבות הוראות חדשות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון נעשו שינויים בפוליסות הביטוח החדשות בנוגע לתאונות אישיות ובאפשרותך לבחון את האפשרות להחליפה לפוליסה חדשה. לפרטים נוספים השב "מעוניין" ונציג החברה יחזור אליך או התקשר ל______."

1. שלחה חברת ביטוח הודעה כאמור בסעיף קטן (ג), תהיה פטורה ממשלוח הודעה בהתאם לסעיף 3(ד) לחוזר ביטוח 2018-1-1 "גילוי ודיווח למבוטח בביטוח בריאות" (1.2.2018).
2. פנתה חברת ביטוח או סוכן ביטוח למבוטח, בעקבות בקשתו, כאמור בסעיף קטן (ג), תסביר לו על ההבדלים בין הפוליסה הישנה לפוליסה החדשה; ביקש המבוטח להצטרף לפוליסה החדשה, יצורף המבוטח לפוליסה החדשה בכפוף לביטול הפוליסה הקיימת.

                                                                             ד"ר משה ברקת

                                                                   הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

 

 

נספח - תיקון הוראות החוזר המאוחד שער 6 חלק 3

 

2.1.2. ביטוח תאונות אישיות

סימן א': תוכנית לביטוח תאונות אישיות

1. תוכנית לביטוח תאונות אישיות המוצעת על ידי חברת ביטוח תכלול -

1. רובד ביטוחי ראשון הכולל את כל הכיסויים הבאים:

1. מוות;
2. נכות צמיתה;
3. שברים;
4. ימי אשפוז;
5. ימי החלמה.

2. למרות האמור בסעיף קטן (א)(1)(א), קיים ברשות המועמד לביטוח ביטוח חיים - סיכון בלבד, לא תכלול תוכנית ביטוח תאונות אישיות כיסוי מוות, אלא אם אישר המועמד לביטוח כי הוא מעוניין בכיסוי זה אחרי שהובהר לו על ידי חברת הביטוח שקיים ברשותו ביטוח חיים - סיכון בלבד.
3. חברת ביטוח תהיה רשאית להציע הרחבות לרובד הביטוחי הראשון באישור הממונה.
4. חברת ביטוח לא תכלול כיסוי בגין תאונה עבור אחד או יותר מהכיסויים המפורטים בסעיפים קטנים 1(א)-(ה) אלא בפוליסת תאונות אישיות שתכלול את כל הכיסויים שצוינו בסעיף קטן (א)(1).
5. על אף האמור בסעיף קטן (א)(4) חברת ביטוח רשאית לכלול בהרחבה לביטוח בריאות קבוצתי ובפוליסה ייעודית לביטוח אופניים חשמליים רובד ביטוחי לביטוח תאונות אישיות בכפוף להוראות סעיפים קטנים (1) ו-(2).

1. הכיסויים בביטוח תאונות אישיות יעמדו בהוראות הבאות:

1. מוות

כיסוי למוות שנגרם כתוצאה מתאונה לא יכלול תנאי המתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהמוות נגרם תוך שלוש שנים או פחות ממועד התאונה.

2. נכות

1. אחוזי הנכות המזכים בפיצוי יקבעו על ידי רופא מומחה על פי הוראות תקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.
2. גובה הפיצוי יחושב כמכפלה ישירה של אחוז הנכות המזכה שנקבע למבוטח בחוות הדעת, כאמור בפסקה (א), בסכום הביטוח המלא, בין אם מדובר במקרה ביטוח אחד או יותר.
3. תוכנית לביטוח לא תכלול תנאי שמבדיל בין אופן חישוב גובה הפיצוי שיינתן למבוטח שהתקבל לביטוח כשהוא בעל נכות לבין מבוטח שהתקבל לביטוח ללא נכות.
4. תוכנית לביטוח לא תכלול תנאי אשר מתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהנכות נגרמה או התגבשה תוך שלוש שנים או פחות ממועד התאונה.
5. תוכנית לביטוח לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נכות שנגרמה עקב טיפול רפואי.
6. תוכנית לביטוח לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין צלקת אסטטית.
7. תוכנית לביטוח לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נכות נפשית.
8. תכנית ביטוח לא תכלול כיסוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מקטיעת איבר ותכסה גם נכות תפקודית.
9. תכנית לביטוח תכלול פיצוי בגין כל שיעור נכות.
10. תכנית לביטוח הכוללת תנאי לפיו שיעור נכות שנקבע על ידי הביטוח הלאומי תשמש גם לצורך קביעת הנכות בתכנית, לא תעכב את תשלומי תגמולי הביטוח עד לקביעת הביטוח הלאומי אם המבוטח מבקש זאת.

3. שברים

1. תוכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שבו נגרם שבר באותו מקום בו כבר היה המבוטח זכאי לפיצוי (שבר חוזר).
2. תוכנית ביטוח לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שבו נגרם שבר חלקי לעצם (שבר 'ענף ירוק').

4. אשפוז

1. תוכנית ביטוח לא תכלול בכיסוי בגין ימי אשפוז שיפוי בגין הוצאות נלוות לאשפוז.
2. תקופת ההמתנה הנדרשת לשם קבלת פיצוי בגין ימי אשפוז לא תעלה על שני ימים.
3. תוכנית ביטוח תכלול פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה שבו המבוטח שוחרר מבית חולים למוסד רפואי אחר, ובכלל זה מרפאה, מוסד סיעודי או שיקומי, בית הבראה או החלמה או מוסד דומה.

5. ימי החלמה

1. תקופת ההמתנה תימנה החל ממועד התאונה ועד למועד הזכאות לקבלת פיצוי בגין ימי החלמה ולא תעלה על שבעה ימים.
2. התקופה המזכה בפיצוי בגין ימי החלמה תחל בתום תקופת ההמתנה או במועד שחרורו של המבוטח מאשפוז, המאוחר מבניהם.
3. הזכאות בגין ימי החלמה תיקבע על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי שאישר שהמבוטח אינו יכול לעבוד באורח מלא בעבודתו; על אף האמור, יראו מבוטח שלא עבד במועד קרות מקרה הביטוח כמי שלא יכול לעבוד בעבודתו באורח מלא אם רופא קבע שהוא מרותק לביתו כתוצאה מהתאונה.
4. תקופת הזכאות לפיצוי בגין ימי החלמה תסתיים במועד שקבע רופא מומחה כאמור בסעיף קטן (ב) או בתום 3 חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח, המוקדם מביניהם.

1. על אף האמור בסעיף (ב) חברת ביטוח רשאית לשנות תנאי מהתנאים המפורטים בסימן זה ככל שהשינוי הוא לטובת המבוטח.

 

סימן ב': תוכן הכיסוי בביטוח תאונות אישיות

1. הגדרת תאונה

תוכנית ביטוח תכלול את ההגדרה הבאה למונח תאונה:

"תאונה" - אירוע שנגרם מגורם חיצוני, שלא תוכנן על ידי המבוטח וגרם לו נזק פיזי או נפשי.

1. תקופת הביטוח וחידושה

1. תקופת הביטוח בפוליסת תאונות אישיות לא תעלה על שנתיים.
2. חברת ביטוח תפנה למבוטח בתום תקופת הביטוח ותציע לו לחדש את תקופת הביטוח לתקופה שלא תעלה על שנתיים נוספות וזאת לכל הפחות עד הגיעו של המבוטח לגיל 75. חידוש הביטוח יהיה תוך שמירה על רצף ביטוחי וללא בדיקה נוספת של מצבו הרפואי של המבוטח.
3. לא חודשה הפוליסה, ופנה מבוטח, שלא התקבלה אצל חברת הביטוח כל תגובה לעניין הסכמתו לחדש את הפוליסה לתקופה נוספת אצל חברת הביטוח, בבקשה להצטרף חזרה לתוכנית, וזאת תוך 60 ימים ממועד תום תקופת הביטוח, תחדש חברת הביטוח את הפוליסה לתקופה נוספת, למפרע החל ממועד תום תקופת הביטוח, תוך שמירה על רצף ביטוחי, והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי הביטוח עבור תקופה זו.
4. חברת ביטוח לא תקבע אופן פניה שונה או תדירות פניה שונה בין מבוטחים, אליהם היא נדרשת לפנות לפי סעיף קטן (2), בהתבסס על תבחינים הקשורים בסיכון הביטוחי ובכלל זה למבוטחים שהגישו תביעה מכוח הפוליסה או מבוטחים בעלי תנאי חיתום או מצב רפואי.

1. הוראות לתנאי הביטוח

1. תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי לפיו שינוי בתחביב או בעיסוק של מבוטח הוא תנאי מהותי בעסקה ושעל מבוטח מוטלת החובה להודיע על שינוי בתחביב או עיסוק כאמור למבטח.
2. תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי אלא בגין מקרה ביטוח שאירע במדינת ישראל.
3. תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תקופת אכשרה.
4. תוכנית לביטוח תאונות אישיות הכוללת כיסוי מוות או נכות תנקוב, לכל הפחות, בסכום ביטוח של 50,000 ₪.
5. תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי; על אף האמור, חברת ביטוח רשאית לכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי ונובע באופן ישיר מפעילות בעלת אופי צבאי.
6. תוכנית לביטוח תאונות אישיות תכלול דוגמה מספרית הממחישה את אופן החישוב בגין כל כיסוי בו נדרש חישוב אודות דרגת הנזק וגובה הפיצוי.
7. תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נזק שנגרם כתוצאה מלחץ נפשי או מאלימות מילולית.

 

3.1.2. ביטוח תאונות אישיות

סימן א': צירוף לביטוח תאונות אישיות

1. חברת ביטוח לא תשווק ביטוח תאונות אישיות אגב מכירת מוצר ביטוחי אחר או אגב פעולה אחרת; לעניין זה, "פעולה אחרת" - כל פניה למועמד לביטוח או למבוטח, או פנייתו של המבוטח או המועמד לביטוח לחברת הביטוח שלא לצורך מכירת ביטוח או לצורך הוספת כיסוי, הרחבה או כתב שירות לביטוח קיים.
2. בתחילת שיווק יזום כאמור בסעיף 4(א) להוראות חוזר ביטוח 2016-1-7 "צירוף לביטוח" (8.6.2016) (להלן - חוזר צירוף לביטוח), יוצג למועמד לביטוח כי מטרת הפנייה היא "מכירת ביטוח תאונות אישיות".
3. במסגרת שיחת הצירוף חברת ביטוח או סוכן הביטוח יציינו בפני המבוטח את הבאים -

1. הפוליסה מכסה נזקים שנגרמו כתוצאה מתאונה בלבד ואינה כוללת כיסוי לנזקים שנגרמו כתוצאה ממחלה.
2. הפוליסה אינה מהווה תחליף לפוליסת ביטוח חיים, שכן היא מכסה מוות מתאונה בלבד ולא מוות מכל סיבה.
3. הפוליסה אינה מהווה תחליף לפוליסות אבדן כושר עבודה שכן היא מכסה נזקים בגין ימי אשפוז וימי החלמה למשך שלושה חודשים בלבד.

1. חברת ביטוח או סוכן ביטוח יציגו למועמד לביטוח דוגמאות אודות הפיצוי הנמוך ביותר והגבוה ביותר בגין כל כיסוי בפוליסה; כך למשל יש להציג למבוטח כי הפיצוי שיינתן לו בגין שבר/נכות, יהיה בין ____ ₪ (סכום הפיצוי הנמוך ביותר), בגין שבר/נכות ____ (ציון האיבר הנפגע) לבין ____ ₪ (סכום הפיצוי הגבוה ביותר) בגין שבר/נכות ____ (ציון האיבר הנפגע).
2. כללה תוכנית ביטוח תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין מקרה ביטוח שאירע במסגרת שימוש בכלי רכב דו גלגלי, יציינו חברת הביטוח או הסוכן בפני המועמד לביטוח קיומו של חריג כאמור טרם צירופו לתוכנית.
3. לעניין צירוף קטינים בגיל חינוך חובה - חברת ביטוח או סוכן יציגו למועמד לביטוח כי מי שחייב בחינוך חובה מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים על ידי הרשות המקומית.
4. בסיום הליך המכירה ובטרם יצורף המועמד לביטוח, תשלח חברת ביטוח למועמד לביטוח מסרון בנוסח הבא: "בהמשך להליך צירופך לפוליסה לביטוח תאונות אישיות בחברת (שם חברת הביטוח) בעלות (דמי ביטוח) לחודש, מצורף הסבר תמציתי על הביטוח (קישור להסבר). שים לב! רק לאחר קריאת ההסבר תוכל לאשר את הצטרפותך לביטוח.".

ההסבר על הביטוח שיופיע בקישור יהיה תואם לנספח 6.3.3.2 בשער 6 חלק 2 ויופיע כטופס גילוי נאות, מצגת או סרטון; לאחר הצגת ההסבר יידרש המועמד לביטוח לבחור האם ברצונו לאשר את צירופו לביטוח או לא. יובהר כי משלוח המסרון ואישור המבוטח יהיו לאחר ניתוק שיחת הטלפון; לא אישר המבוטח את הצטרפותו לאחר משלוח המסרון, רשאית לפנות אליו חברת הביטוח לאחר שחלפו 24 שעות, לכל הפחות, ממועד משלח המסרון; אין באפשרות המועמד לביטוח לקבל מסרונים, תפנה חברת הביטוח באמצעות דוא"ל או שיחה נפרדת ומוקלטת (IVR) למועמד לקבל את אישורו לצירופו לביטוח.

1. פעולות הצירוף יבוצעו אל מול המועמד לביטוח במישרין על ידי חברת ביטוח או על ידי בעל רישיון כאמור בסעיף 24 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.
2. למען הסר ספק הוראות חוזר צירוף לביטוח יחולו על כל שלבי המכירה.

סימן ב': בקרה על הליך הצירוף

1. חברת ביטוח המעוניינת להתקשר בחוזה עם סוכן ביטוח לצורך שיווק פוליסת תאונות אישיות, תברר האם הופסקה בעבר פעילותו עם חברת ביטוח בין היתר עקב ליקוי במכירת ביטוח ותלונות על פעילותו בשלב המכירה. החליטה חברת הביטוח להמשיך ולעבוד עם סוכן כאמור, תנמק ותתעד את הסיבות בעטיין ממשיכה בפעילותה עימו למרות זאת.
2. חברת ביטוח תקיים מנגנון בקרה פנימי בראשות סמנכ"ל שייבחן אחת לחצי שנה את אופן הצירוף לביטוח תאונות אישיות בדגש על האוכלוסיות הבאות:

1. מבוטחים שצורפו לפוליסות תאונות אישיות על ידי כל גורם שביצע פעולת שיווק עבור החברה ששיעור הביטולים בשנת הביטוח הראשונה של פוליסות שנמכרו על ידו עולה על 40%.
2. מבוטחים בני 65 ומעלה שצורפו לפוליסת תאונות אישיות.
3. מבוטחים שצורפו לשלוש פוליסות תאונות אישיות ומעלה.
4. מבוטחים שצורפו לפוליסת תאונות אישיות על ידי נציג מטעם חברת הביטוח שנמצא בבדיקה הקודמת נמצא שלא פעל בהתאם להוראות הדין לעניין צירוף.
5. מבוטחים שצורפו באמצעות סוכן ביטוח שקיים ליקוי במכירת ביטוח ותלונות על פעילותו בשלב המכירה שביצע בהתאם לבדיקה שנעשתה לפי סעיף קטן (א).

1. חברת ביטוח רשאית לקיים את מנגנון הבקרה כאמור בסעיף קטן (ב) בדרך של מדגם או בכל דרך אחרת ובלבד שהבחינה תעמוד בקריטריונים מקובלים לבקרות מסוג זה.
2. חברת ביטוח תתעד את הפעולות שביצעה במסגרת הבדיקה ואת תוצאותיה, לרבות שמות נציגים, סוכנים וסוכנויות שהפסיקה עבודתם בשל ליקוי במכירת ביטוח ותלונות על פעילותו בשלב המכירה.

 

5.1.2. ביטוח תאונות אישיות

סימן א': יישוב תביעות נכות מתאונה

1. התקבלה בחברת ביטוח חוות דעת שנקבעה למבוטח מטעם המוסד לביטוח לאומי הקובעת לו נכות, תהיה חוות דעת זו הקובעת לצורך יישוב תביעת הביטוח של המבוטח, לרבות לצורך חישוב סכום הפיצוי, וזאת למעט אם יש בידי חברת הביטוח ממצאים שיש בהם לסתור את ממצאי חוות הדעת הקובעת.
2. התקבלה בחברת ביטוח חוות דעת כאמור בסעיף קטן (א) או חוות דעת מטעם רופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעת המבוטח הקובעת לו אחוזי נכות, לא תדחה חברת ביטוח את חוות הדעת מבלי שבוצעה למבוטח בדיקה על ידי רופא מומחה מטעמה ומבלי ששלחה למבוטח מכתב מנומק הכולל התייחסות, בין היתר, לסיבות שבגינן החליטה לדחות את התביעה ואת הממצאים שיש בידיה.
3. חברת ביטוח לא תאשר תביעת מבוטח באחוזי נכות מופחתים משיעור אחוזי הנכות שנתבעו, שאינו מבוסס על קביעת רופא מומחה שבדק את המבוטח. לעניין סעיף זה יראו גם בפשרה כאישור תביעת מבוטח באחוזי נכות מופחתים.

 

דברי הסבר

לסעיף 1 - כללי

מביקורות שערכה רשות שוק ההון ומפניות ציבור שהתקבלו והתבררו על ידי רשות שוק ההון לאורך השנים, עלו מספר כשלים בתכניות לביטוח מפני תאונות אישיות שיפורטו להלן בתמצית:

צירוף לקוי לביטוח - נמצא שמבוטחים רבים אינם מודעים לכך שרכשו פוליסת תאונות אישיות. כך למשל, במקרים רבים מכירות של פוליסות ביטוח תאונות אישיות נעשו אגב שיחת מכירה של ביטוח אחר כגון פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, רכב או דירה, וכי מבוטחים לא היו מודעים לכך שנמכרה להם, בנוסף לפוליסה שביקשו לרכוש, פוליסה נוספת המעניקה כיסוי בגין תאונות אישיות. עוד נמצא שבמהלך הליך הצירוף לביטוח לא הובהרו למועמדים לביטוח היקפי הכיסויים הביטוחיים באופן המאפשר קבלת החלטה מושכלת אם להצטרף לביטוח ואם לאו. לנוכח האמור, שיעור הביטולים שנמצא בפוליסת תאונות אישיות גבוה באופן משמעותי מפוליסות אחרות.

שיווק אגרסיבי למוצר - בעוד שבעולם נהוג לשווק ביטוח תאונות אישיות כתחליף לביטוח אובדן כושר עבודה לאוכלוסיות ספציפיות כגון עצמאיים או עקרות בית, פוליסות תאונות אישיות שווקו בשנים האחרונות בישראל לכלל הציבור, בהיקפים אדירים, כמוצר משלים במקום כמוצר תחליפי לביטוחים הקיימים בחיסכון הפנסיוני.

כיסוי ביטוחי לקוי - נמצא שוני רב בתנאי הפוליסות המשווקות על ידי חברות הביטוח השונות וכי פוליסות מסוימות אינן מספקות מענה לצפייתו הסבירה של המבוטח. כך למשל, נמצא כי הגדרת התאונה מצומצמת וכי קיימות פוליסות שאינן כוללות כיסויים לשברים או אשפוז. כתוצאה מהאמור, בקרות תאונה מבוטחים נוכחים לגלות כי הפוליסה אינה נותנת מענה הולם.

לאור האמור, מוצע לקבוע בחוזר זה הוראות שמטרתן הבטחת הליך מכירה הוגן לצד הוראות לניסוח תוכנית ביטוח שיבטיחו כיסוי ראוי בקרות מקרה הביטוח.

עיקרי השינויים המוצעים הינם:

1. קביעת רובד בסיסי לפוליסת תאונות אישיות הכולל כיסויי מוות, נכות, אשפוז, שברים וימי החלמה - כיסויים שיבטיחו מענה הולם בקרות מקרה ביטוח.
2. קביעת הגדרה רחבה למונח "תאונה".
3. קביעת תקופת ביטוח דו שנתית שתתחדש בכפוף להסכמת המבוטח.
4. קביעת הוראות ייחודיות לצירוף מבוטחים לפוליסת תאונות אישיות. כך למשל, מוצע כי חברת ביטוח תידרש למכור את הפוליסה בהליך צירוף נפרד, ולא אגב מכירת ביטוח אחר; כי חברת ביטוח תידרש לציין בפני המועמד לביטוח בתחילת השיחה כי מדובר בשיחת מכירה לפוליסת תאונות אישיות, להציג לו נתונים בדבר פוליסות תאונות אישיות הקיימות ברשותו, ככל שישנן, להציג הסברים בדבר היקף הכיסוי, לרבות מתן דוגמאות להיקף הפיצוי הגבוה ביותר והנמוך ביותר שיינתן למבוטח בקרות מקרה ביטוח; כי חברת ביטוח תידרש לאפשר למועמד לביטוח לשקול את ההצעה שניתנה לו טרם צירופו לביטוח ואישור המועמד יתבצע במנותק משיחת המכירה ולפחות יום לאחר שהוצגה לו ההצעה.
5. קביעת הוראות ייחודיות ליישוב תביעות נכות בביטוח תאונות אישיות שמטרתן להבטיח, בין היתר, כי קביעת אחוזי הנכות תתבסס על חוות דעת רפואית בלבד וכי ככל שלמבוטח חוות דעת מטעם המוסד לביטוח לאומי הקובעת לו אחוזי נכות, תהיה חוות דעת זו קובעת לצורך הליך יישוב התביעה.

לסעיף 3 - תחולה

מוצע לקבוע כי הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות לביטוח תאונות אישיות פרט או קבוצתי, שיונהגו או יחודשו מיום התחילה ואילך.

כמו כן מוצע לקבוע כי הוראות סעיפים 2.1.2 ו-3.1.2 שעניינן עריכת תוכנית ביטוח לרבות הוראות לעניין חידוש חוזה ביטוח וצירוף לביטוח לא יחולו על ביטוח תאונות אישיות לפי חוק הספורט, התשמ"ח-1988 (להלן - חוק הספורט) ועל ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. בנוסף מוצע לקבוע שסעיפים 2.1.2 סימן ב' סעיף (ב) שעניינו תקופת הביטוח וחידוש חוזה הביטוח, לא יחולו על ביטוח תאונות אישיות קבוצתי.

יובהר כי הצעה זו עולה בקנה אחד עם תחולת הוראות הממונה לעניין הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, צירוף לביטוח, חידוש ביטוח ויישוב תביעות, והכל כפי שיפורט להלן:

לעניין הוראות שעניינן ניסוח תוכניות ביטוח, בהתאם לסעיף 6(ו) לחוזר ביטוח 2015-1-16 "הוראות לניסוח תוכניות ביטוח" (19.8.15) (להלן - חוזר ניסוח תוכניות ביטוח) הוראות חוזר ניסוח תוכניות ביטוח אינן חלות על תנאים שתוכנם או נוסחם נקבעו בחוק, מכוחו או לפיו, לרבות פוליסות תקניות. כיוון שפוליסות תלמידים מחוייבות מכוח חוק לימוד חובה, תש"ט-1949, ופוליסת ספורט מחוייבות מכוח חוק הספורט ותקנות הספורט (ביטוח), תשנ"ה-1994, אין בהצעה שינוי מהמצב הקיים.

לעניין הוראות שעניינן חידוש ביטוח, בהתאם לסעיף 5(ב)(3) להוראות חוזר ביטוח 2014-1-6 חידוש חוזה ביטוח (30.9.2014) (להלן - חוזר חידוש), הוראות חוזר חידוש לא יחולו על ביטוחים קבוצתיים, כיוון שפוליסות לביטוח תאונות אישיות לתלמידים ופוליסות לפי חוק הספורט הן פוליסות קבוצתיות, אין בהצעה שינוי מהמצב הקיים.

לעניין הוראות שעניינן צירוף לביטוח, בהתאם לסעיף 11(ג)(2)(ב) להוראות חוזר ביטוח 2016-1-7
"צירוף לביטוח" (6.6.2016) (להלן - חוזר צירוף), הוראות חוזר צירוף אינן חלות על פוליסות תאונות אישיות בהתאם לסעיף 11(ג)(2)(ג) הקובע כי הוראות חוזר צירוף אינן חלות על ביטוח קבוצתי או שאינו קבוצתי, שנערך לקבוצת מבוטחים עקב השתתפותם באירוע המשותף לחברי הקבוצה או עקב השתתפותם בפעילות מסוימת. כיוון שביטוח לפי חוק הספורט עונה על ההגדרה לפי סעיף 11(ג)(2)(ב), אין בהצעה שינוי מהמצב הקיים.

יוער, כי לעניין הוראות שעניינן בירור ויישוב תביעות, בהתאם לסעיף 13 להוראות חוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" (5.7.2016) (להלן - חוזר יישוב תביעות), הוראות חוזר יישוב תביעות חלות על ענף ביטוח תאונות אישיות, על כן אין בהצעה שינוי במצב הקיים אף ביחס לתחום זה.

לסעיף 4 - תחילה

מוצע לקבוע כי הוראות הממונה שקיימות כיום בחוזרים שונים יכללו במסגרת החוזר המאוחד בנוסח זהה או בשינויים קלים ויכנסו לתוקף מיום פרסום החוזר, וזאת על מנת שימשיכו לעמוד בתוקפן ברצף.

מוצע כי יתר הוראות החוזר יכנסו לתוקפן ביום 1 בדצמבר 2019, על מנת לאפשר לחברות הביטוח הערכות מתאימה.

לסעיף 5 - הוראות מעבר

לסעיפים קטנים (א) ו-(ב) – לנוכח כשל שוק שנמצא בהליך הצירוף ובפרט בקרב האוכלוסיות הנקובות בסעיף 3.1.2 סימן ב' סעיפים קטנים (ב)-(ג), מוצע לקבוע כי מנגנון הבקרה לפיו תידרש חברת הביטוח לבחון את אופן הצירוף של אוכלוסיות מסוימות, יהיה למשך שנתיים מיום כניסתו לתוקף של החוזר. לאחר פרק זמן זה, ייבחן הצורך בהמשך עריכת מנגנון הבקרה או סיומו. בנוסף, מוצע לקבוע כי חברות הביטוח ישלחו לרשות שוק ההון מתווה לאופן יישום סעיף 3.1.2 סימן ב' סעיף קטן (ב) עד 4 חודשים ממועד פרסום החוזר על מנת לתת לחברות הביטוח זמן הערכות מתאים לדרך עריכת מנגנון הבקרה.

לסעיפים קטנים (ג)-(ה) - לנוכח השינויים העתידים להיות בפוליסת תאונות אישיות בהתאם להוראות חוזר זה, שיאופיינו, בין היתר, בהרחבת הכיסוי הבסיסי, הרחבת הגדרת התאונה, ושיפורים בהליך הצירוף, מוצע לקבוע כי חברות הביטוח ישלחו למבוטחים הקיימים להם בפוליסת תאונות אישיות מסרון שישקף למבוטחים שינויים אלו. במסרון יצויין כי בהתאם להוראות חדשות של רשות שוק ההון, חלו שינויים בפוליסת תאונות אישיות שקיימת להם וכי באפשרותם לבחון אם לעבור לפוליסה חדשה או להישאר בישנה. חברת הביטוח תידרש להסביר למבוטח את ההבדלים בין הפוליסה שקיימת למבוטח בחברה לבין הפוליסה החדשה התואמת להוראות החוזר, וככל שמבוטח יבקש לעבור לפוליסה החדשה, יש להעביר אותו לפוליסה החדשה תוך ביטול הפוליסה הישנה. מטרתה של הוראה זו היא לאפשר למבוטח המעוניין בכך להיות בעל פוליסה עדכנית בעלת כיסוי מרחיב מבלי שיידרש להחזיק גם בפוליסה הישנה.

על מנת להקל על חברות הביטוח, מוצע גם לאחד בין המסרונים הנשלחים למבוטחים במסגרת סעיף 3(ד) לחוזר ביטוח 2018-1-1 "גילוי ודיווח למבוטח בביטוח בריאות" (1.2.2018) בעניין תאונות אישיות למסרון הנדרש כאן.

לסעיף 2.1.2 סימן א' לנספח

לפסקה (א)(1)

פוליסות לביטוח תאונות אישיות המוצעות כיום על ידי חברות הביטוח השונות כוללות כיסויים שונים. כך למשל חברה אחת משווקת פוליסה הכוללת כיסוי למקרה ביטוח של מוות, נכות צמיתה, שברים, אשפוז וימי החלמה, ואילו בחברה אחרת משווקת פוליסת תאונות אישיות הכוללת כיסוי למקרה ביטוח של מוות ונכות בלבד. מבוטח המעוניין בכיסוי של מקרי ביטוח נוספים כגון אשפוז או שברים, נדרש לרכוש אותן כהרחבה לפוליסה בתשלום נוסף. לאור זאת, מוצע לקבוע רובד בסיסי לפוליסת תאונות אישיות שיכלול את מקרי הביטוח המרכזיים שעלולים להתרחש בקרות תאונה, כך שהפוליסה תהווה מעטפת לסוגי הנזקים שעלולים לקרות למבוטח בקרות תאונה. בכלל זה יכללו הכיסויים: מוות, נכות צמיתה, שברים, אשפוז וימי החלמה – כיסויים הנותנים מענה הולם למבוטח בקרות מקרה הביטוח.

לפסקה (א)(2)

מוצע לקבוע כי במקרה שבו למבוטח קיים ביטוח חיים מסוג סיכון בלבד, ברירת המחדל למכירת ביטוח מסוג תאונות אישיות תהיה ללא כיסוי מסוג מוות. חברת הביטוח תהיה רשאית להציע למועמד לביטוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות הכוללת את כיסוי המוות ובלבד שהמועמד לביטוח אישר את רכישת הכיסוי לאחר שהובהר לו שברשותו ביטוח חיים מסוג סיכון בלבד. זאת על מנת לאפשר למבוטח בביטוח חיים מסוג סיכון בלבד לרכוש את יתר הכיסויים במסגרת ביטוח תאונות אישיות ולאפשר הוזלת עלויות לביטוח תאונות אישיות קבוצתי והתאמה טובה יותר של רכיבי הפוליסה הנדרשים לפרט ולקבוצות השונות.

לפסקה (א)(3)

תוכניות לביטוח תאונות אישיות שונות שקיימות כיום כוללות הרחבות שונות לכיסוי תאונות אישיות. מוצע לקבוע כי בנוסף לרובד הבסיסי שצוין בפסקה (א)(1), חברת ביטוח תהיה רשאית להציע הרחבות שונות לפוליסה, בכפוף לאישור הממונה.

לפסקה (א)(4) ו-(5)

תוכניות לביטוח תאונות אישיות שונות שקיימות כיום כוללות פרק המעניק כיסוי במקרה של תאונה, דוגמת פוליסה לביטוח דירה או רכב, לחילופין מבוטח יכול לרכוש הרחבה לפוליסה הכוללת כיסויים למקרה של תאונה. על מנת להבטיח מעקב פשוט של מבוטח אחר הכיסויים הקיימים לו למקרה של תאונה, מוצע לקבוע כי פוליסות תאונות אישיות ימכרו רק בדרך של מכירת פוליסת תאונות אישיות "ייעודית", וכי חברות ביטוח לא יורשו לכלול כיסויים למקרה של תאונה בפוליסות אחרות.

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תהיה רשאית לכלול את הרובד הבסיסי לכיסוי למקרה של תאונה כהרחבה לביטוח בריאות קבוצתי וזאת כיוון שמדובר לרוב בפוליסות הניתנות כהטבה לעובדים על ידי מעסיקים אשר נעזרים ביועץ ביטוח במסגרת משא ומתן מול החברות שאמור, ככלל, להבטיח את האינטרסים של המבוטחים.

בנוסף מוצע כי חברת ביטוח תהיה רשאית לכלול את הרובד הבסיסי לכיסוי למקרה של תאונה בפוליסת ביטוח אופניים חשמליים. זאת על מנת לאפשר לרוכבים על אופניים חשמליים ולחברות הביטוח להציע פוליסה ייעודית לביטוח אופניים חשמליים, הכוללת בין היתר, כיסוי תאונות אישיות.

לפסקה (ב)

בסעיף קטן זה מפורטים הכיסויים שיכללו בפוליסות תאונות אישיות והוראות לעניין כיסויים אלה.

לפסקה (ב)(1)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד ההוראה שקיימת כיום בסעיף 2(יז) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, הקובעת כי כיסוי למוות שנגרם כתוצאה מתאונה לא יכלול תנאי המתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהמוות נגרם תוך שנה ממועד התאונה. מוצע להאריך את משך הזמן הקבוע בהוראה לשלוש שנים כך שחברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול תנאי המתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהמוות נגרם בתוך פחות משלוש שנים ממועד התאונה. זאת על מנת לאפשר למבוטחים שנפטרו בתוך שלוש שנים, כתוצאה מהתאונה, לקבל פיצוי כספי.

לפסקה (ב)(2)(א)

על מנת שקביעת אחוזי הנכות המזכים תעשה על פי אמות מידה מקובלות בישראל, מוצע לקבוע כי אחוזי הנכות שיזכו בפיצוי ייקבעו על ידי רופא מומחה, בהתאם להוראות הקבועות בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956.

לפסקה (ב)(2)(ב)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד הוראה שקיימת כיום בסעיף 3(כז) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, הקובעת כי גובה הפיצוי שיינתן למבוטח בתביעת נכות יחושב כמכפלה ישירה של אחוז הנכות המזכה שנקבע בחוות הדעת בסכום הביטוח המלא, בין אם מדובר במקרה ביטוח אחד, ובין אם מדובר במספר מקרי ביטוח. דהיינו, חברת ביטוח לא תהיה רשאית לקבוע כי הפיצוי למבוטח יהיה מכפלה של סכום הביטוח בשיעור הנכות ובשיעור נמוך מ- 100%, שנקבע מראש בפוליסה על ידי החברה בטבלאות נכות או לערוך התאמת נכויות. כמו כן, חברת ביטוח לא תהיה רשאית להפחית מגובה הפיצוי למבוטח סכומים ששולמו למבוטח בגין מקרי ביטוח אחרים אלא תידרש לחשב את סכום הפיצוי כמכפלה של אחוזי הנכות המזכים בסכום הביטוח המלא עבור כל מקרה ביטוח. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח קבלת פיצוי התואם את אחוזי נכותו של המבוטח.

לפסקה (ב)(2)(ג)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תורשה לכלול בתוכנית לביטוח תאונות אישיות תנאי המבחין בין אופן חישוב גובה הפיצוי למבוטח שהתקבל לביטוח עם נכות כלשהי למבוטח שהתקבל לביטוח ללא נכות. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח קבלת פיצוי התואם את נסיבות העניין. יובהר כי אין בהוראה זו כדי לגרוע מזכותה של חברת הביטוח לקבל מועמד לביטוח בתנאים שונים, ובכפוף לעמידתה ביתר הוראות הדין, לרבות חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998.

לפסקה (ב)(2)(ד)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד הוראה שקיימת כיום בסעיף 3(ה) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, לפיה חברת ביטוח לא תורשה לכלול תנאי המתנה את הכיסוי הביטוחי בכך שהנכות נגרמה או נתגבשה תוך שנה ממועד התאונה, תוך שמוצע להאריך את משך זמן בו ניתן יהיה לקשור את הנכות לתאונה למשך פחות משלוש שנים. זאת על מנת לאפשר למבוטחים שעברו תאונה קשה, לקבל את כספי הפיצוי, ובלבד שקיים קשר סיבתי בין הנכות לתאונה.

לפסקה (ב)(2)(ה)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול בפוליסה תנאי לפיו לא יינתן פיצוי לנכות שנגרמה עקב טיפול רפואי, משום שנכות שנגרמה עקב טיפול רפואי מהווה תאונה. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח קבלת פיצוי הולם למבוטח.

לפסקה (ב)(2)(ו)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול בפוליסה תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין צלקת אסטטית. מדובר בנזק שנגרם כתוצאה מתאונה, וראוי שמבוטח יוכל לתבוע בגין נזק כאמור.

לפסקה (ב)(2)(ז)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול בפוליסה תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין נכות נפשית. ככל שמדובר בנזק שנגרם כתוצאה מתאונה אין סיבה שמבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי בגין נזק זה.

לפסקה (ב)(2)(ח)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד ההוראה שקיימת כיום בסעיף 3(א) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, לפיה תכנית ביטוח המכסה נכות תמידית לא תכלול כיסוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מקטיעת איבר, אלא תכסה גם נכות תפקודית. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(2)(ט)

מוצע לקבוע כי כיסוי בגין נכות יעניק פיצוי למבוטח בגין כל שיעור נכות. דהיינו החל מאחוז הנכות הראשון, ללא רף אחוזי נכות שרק ממנו יהיה זכאי המבוטח לפיצוי. הוראה זו נועדה לבטל את כיסויי הנכות הקיימים כיום בשוק המציעים למבוטח פיצוי שיינתן רק למבוטח שלו אחוזי נכות בגובה של 20% נכות ומעלה, 50% נכות ומעלה ועוד. הוראה זו נועדה להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(2)(י)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד ההוראה שקיימת כיום בסעיף 3(טז) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, לפיה תכנית לביטוח המכסה נכות הכוללת תנאי לפיו שיעור נכות שנקבע על ידי הביטוח הלאומי תשמש גם לצורך קביעת הנכות בתכנית, לא תעכב את תשלום תגמולי הביטוח עד לקביעת הביטוח הלאומי אם המבוטח מבקש זאת. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי במועד סביר לאחר הגשת התביעה.

לפסקה (ב)(3)(א)

מוצע להורות כי חברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול בפוליסה תנאי לפיו לא יינתן כיסוי לשבר חוזר. ככל שמדובר בנזק שנגרם כתוצאה מתאונה אין סיבה שמבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(3)(ב)

מוצע להורות כי חברת הביטוח לא תהיה רשאית לכלול בפוליסה תנאי לפיו לא יינתן פיצוי בגין שבר ענף ירוק. מדובר בשבר נפוץ בקרב ילדים שעלול להיווצר כתוצאה מתאונה. ככל שמדובר בנזק שנגרם כתוצאה מתאונה אין סיבה שמבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי. הוראה זו נועדה על מנת להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(4)(א)

מבדיקה שערכה רשות שוק ההון עלה כי חברות ביטוח שונות כוללות במסגרת כיסוי אשפוז גם כיסוי הוצאות נלוות לאשפוז. ההוצאות נלוות לאשפוז אינן בהכרח קשורות לאשפוז וכוללות כיום, בין היתר, כיסויים לטיפולי רפואה משלימה ושיפוי בגין הוצאות העברה או פינוי אווירי בין בתי חולים. כיסוי הוצאות נלוות לאשפוז נתבע על ידי מבוטחים באחוזים נמוכים ביותר ועל כן מוצע שלא לאפשר הכללתו ברובד הראשון של הכיסוי ושחברת ביטוח לא תהיה רשאית לכלול בכיסוי לאשפוז גם כיסוי של הוצאות נלוות לאשפוז.

לפסקה (ב)(4)(ב)

מוצע לקבוע כי תקופת המתנה לזכאות למתן פיצוי בגין ימי אשפוז לא תעלה על שני ימים. הוראה זו נועדה להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את חומרת הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(4)(ג)

מוצע לקבוע כי תוכנית ביטוח תכלול פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה שבו המבוטח שוחרר מבית החולים למוסד רפואי אחר, ובכלל זה מרפאה, מוסד סיעודי או שיקומי, בית הבראה או החלמה או מוסד דומה. הוראה זו נועדה להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את חומרת הפגיעה שאירעה לו גם לאחר שהשתחרר מבית החולים.

לפסקה (ב)(5)(א)

מוצע לקבוע כי תקופת המתנה לזכאות למתן פיצוי בגין ימי החלמה לא תעלה על שבעה ימים. הוראה זו נועדה להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי התואם את חומרת הפגיעה שאירעה לו.

לפסקה (ב)(5)(ב)

מוצע לקבוע כי התקופה המזכה בפיצוי בגין ימי החלמה תיספר ממועד תום תקופת ההמתנה או ממועד שחרורו של המבוטח מהאשפוז, המאוחר מביניהם. הוראה זו נועדה להבטיח רצף בין רבדי הכיסוי השונים למבוטח שנפגע פגיעה קשה כתוצאה מתאונה.

לפסקה (ב)(5)(ג)

מוצע לקבוע כי הזכאות בגין ימי ההחלמה תקבע על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעת המבוטח. מבוטח יהיה זכאי לפיצוי בגין ימי החלמה אם עבד והרופא קבע כי המבוטח אינו יכול לעבוד באורח מלא בעבודתו. ככל שהמבוטח לא עבד במועד התאונה, הוא יהיה זכאי לפיצוי זה אם הרופא קבע שהמבוטח מרותק לביתו כתוצאה מהתאונה.

לפסקה (ב)(5)(ד)

מוצע לקבוע כי תקופת הזכאות לפיצוי תהיה בהתאם לקביעת רופא מומחה אך לא תעלה על שלושה חודשים. ביטוח אובדן כושר עבודה הוא הכיסוי הרלוונטי לתקופה ארוכה יותר ובהתאם להוראות סעיף 3(א) לחוזר ביטוח 2016-1-16 "קווים מנחים לעניין תוכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה" (29.9.2016), תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה ישולמו החל מתום 3 חודשים לאחר קרות מקרה הביטוח.

לפסקה (ג)

הוראות סימן זה קובעות רובד בסיסי לתוכנית לביטוח תאונות אישיות תוך קביעת מגבלות ותנאים כמפורט לעיל. מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תהיה רשאית לשנות תנאי מהתנאים המוצעים בסימן זה ובלבד שהשינוי המוצע הוא לטובת המבוטח.

 

סימן ב' לנספח: תוכן הכיסוי בביטוח תאונות אישיות

לסעיף 2.1.2 סימן ב'

סימן ב' מציע את הסדרת תוכן הכיסוי הביטוחי.

לפסקה (א)

כיום חברות ביטוח כוללות בתוכנית הביטוח הגדרות שונות למונח "תאונה", רובן מצומצמות מאוד. בפועל נוצר מצב שבו מוחרגים אירועים תאונתיים משמעותיים, בין אם לאור ההגדרה הקבועה בפוליסה ובין אם באופן בו מפרשת חברת הביטוח הגדרה זו. כך למשל, נמצאו מקרים שבהם נדחו תביעות בגין אירועים תאונתיים כיוון שאלו נגרמו על ידי המזיק. כן נמצא כי נדחו תביעות בגין אירועים תאונתיים כיוון שאלו לא נגרמו כתוצאה מהפעלת כוח פיזי, כגון שאיפות עשן או הרעלת גז. בנוסף נמצא כי בתוכניות ביטוח רבות הגדרת המונח "תאונה" כוללות חריגים (למשל לחץ נפשי או מיקרוטראומה) במקום שאלו יצוינו בסעיף החריגים. לאור האמור, מוצע לקבוע הגדרה רחבה למונח "תאונה".

לפסקה (ב)(1)-(2)

מביקורות שערכה הרשות עולה כי צירופים רבים לפוליסות תאונות אישיות נעשו אגב רכישת פוליסות קצרות טווח וכי מבוטחים רבים כלל אינם מודעים לכך שהפוליסה לביטוח תאונות אישיות שרכשו והפרמיות המשולמות בגינה ימשיכו להיגבות מהם ברצף, לעוד שנים ארוכות, ככל שלא יפעלו לביטולה. מוצע, על כן, לקבוע את תקופת הביטוח בפוליסה מסוג תאונות אישיות לתקופה של עד שנתיים, ולחייב את חברות הביטוח להציע למבוטח לחדש את תקופת הביטוח לתקופה שלא תעלה על שנתיים , עד הגיעו לגיל 75. עוד מוצע לקבוע שחידוש תקופת הביטוח יעשה בהתאם להוראות חוזר חידוש. למען הסר ספק, ועל מנת להבטיח את הרצף הביטוחי הנדרש בפוליסות ביטוח בריאות, מוצע גם לקבוע שחידוש הביטוח יעשה תוך שמירה על רצף ביטוחי וללא בדיקה נוספת של מצב רפואי.

לפסקה (ב)(3)

מוצע לאפשר למבוטח אשר לא הגיב במסגרת 21 הימים שנקבעו בחוזר חידוש, לחדש למפרע את תקופת הביטוח לתקופה נוספת, תוך שמירה על רצף ביטוחי, ובלבד שפנה בתוך 60 יום ממועד תום תקופת הביטוח. זאת על מנת לתת הגנה נוספת למבוטחים שאכן מעוניינים בפוליסת תאונות אישיות וככל שיפלטו מהפוליסה לא יוכלו לרכוש ביטוח תאונות אישיות חדש לאור שינוי במצבם הבריאותי.

לפסקה (ב)(4)

על מנת להבטיח שחברות הביטוח יערכו פניה שווה לכלל המבוטחים, ללא תלות בסיכונים הביטוחיים הקיימים למבוטח זה או אחר, מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תחויב לקבוע אופן פניה אחיד לכלל מבוטחי החברה בעת חידוש וזאת מבלי להתחשב בכך שתבעו את הפוליסה או אם קיימים להם תנאי חיתום.

לפסקה (ג)(1)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד ההוראה שקיימת כיום בסעיף 2(כ) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, הקובעת כי תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי לפיו שינוי בתחביב או בעיסוק של מבוטח הוא תנאי מהותי בעסקה ושעל מבוטח מוטלת החובה להודיע על שינוי כאמור למבטח.

לפסקה (ג)(2)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תחריג מקרה ביטוח בגין תאונה שקרתה מחוץ למדינת ישראל, זאת על מנת להבטיח שהמבוטח יקבל פיצוי גם בגין תאונה שאירעה בחו"ל.

לפסקה (ג)(3)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד ההוראה שקיימת כיום בסעיף 3(יא) לחוזר הוראות לניסוח תוכניות ביטוח, הקובעת כי תוכנית ביטוח הכוללת כיסוי לאירוע תאונתי לא תכלול תקופת אכשרה לגבי מקרה ביטוח שנגרם עקב האירוע התאונתי.

לפסקה (ג)(4)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד הוראה שקיימת כיום בסעיף 3(כג) לחוזר הוראות לניסוח תכניות ביטוח, הקובעת, בין היתר, כי תוכניות ביטוח בריאות ובכלל זה תאונות אישיות, לא יקבעו פיצוי נמוך מ- 50,000 ₪ למוות מתאונה או נכות מתאונה.

לפסקה (ג)(5)

מוצע לכלול בחוזר המאוחד הוראה שקיימת כיום בסעיף 3(כו) לחוזר ניסוח תכניות ביטוח, הקובעת כי תוכנית לביטוח הוצאות רפואיות לא תחריג מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי אלא אם מקרה הביטוח נובע באופן ישיר מפעילות בעלת אופי צבאי. מוצע לקבוע הוראה דומה אף ביחס לביטוח תאונות אישיות כך שחברת ביטוח לא תהיה רשאית להחריג מהכיסוי בפוליסה מקרה ביטוח שאירע במהלך שירות צבאי אלא אם מקרה הביטוח נובע באופן ישיר מפעילות בעלת אופי צבאי.

לפסקה (ג)(6)

סעיף 3(ד) לחוזר ניסוח תכניות ביטוח קובע, בין היתר, כי תכנית לביטוח נכות המציגה חישוב הכולל גם את דרגת הנכות וגם את גובה הפיצוי ביחד, תכלול דוגמה מספרית לגבי אופן החישוב. על מנת להבהיר למבוטח אילו סכומי הפיצוי יהיה זכאי יהיה לקבל בקרות מקרה ביטוח, מוצע לקבוע כי תוכנית לביטוח תאונות אישיות תכלול דוגמא מספרית באשר לאופן חישוב הפיצוי בכל סוג כיסוי בו נדרש חישוב לפי הפוליסה.

לפסקה (ג)(7)

מוצע לקבוע כי תוכנית לביטוח תאונות אישיות לא תכלול תנאי המחריג נזק שנגרם כתוצאה מלחץ נפשי או מאלימות מילולית. זאת על מנת להבטיח שמבוטח יקבל פיצוי גם בגין נזקים אלו שעשויים להיגרם כתוצאה מתאונה.

 

לסעיף 3.1.2 סימן א': צירוף לביטוח תאונות אישיות

לפסקה (א)

מביקורות שערכה רשות שוק ההון עלה כי פעמים רבות משווקת פוליסת תאונות אישיות אגב שיווק פוליסה אחרת כך שנוצר מצב בו לעיתים המבוטח מתקשה להבין את ההבדלים בין הפוליסות וכן מתקשה להבין שנמכרה לו פוליסה נוספת על הפוליסה שביקש לרכוש מתחילה. על כן מוצע לקבוע כי שיווק פוליסת תאונות אישיות לא ייעשה אגב מכירת מוצר ביטוחי אחר או אגב פעולה אחרת, בין אם המבוטח פנה לחברה ובין אם החברה פנתה למבוטח בפעולת שיווק או במתן שירות כזה או אחר. חברת ביטוח המעוניינת לשווק פוליסת תאונות אישיות תעשה זאת באמצעות הליך נפרד.

לפסקה (ב)

סעיף 4(א) לחוזר צירוף לביטוח קובע, בין היתר, כי בתחילת שיווק יזום תוצג למועמד לביטוח מטרת הפניה שהיא מכירת ביטוח. מביקורות שערכה רשות שוק ההון ביחס לצירוף לפוליסות תאונות אישיות עולה כי פעמים רבות נעשה שימוש במונחים שעלולים להקשות על מבוטח להבין שמוצעת לו פוליסה מסוג תאונות אישיות, להבדיל מפוליסות אחרות מתחום הבריאות. לנוכח האמור מוצע לקבוע כי בתחילת שיווק יזום של פוליסה מסוג תאונות אישיות תוצג למועמד לביטוח מטרת הפניה כפי שהיא – מכירת ביטוח תאונות אישיות.

לפסקה (ג)

מביקורות שערכה רשות שוק ההון עלה כי פעמים רבות משווקת פוליסת תאונות אישיות בצורה כזו שהמבוטחים אינם מבינים את מהות הכיסוי המוצע, לפיכך מוצע להבהיר למבוטחים בשיחת הצירוף:

1. שמדובר בכיסוי המעניק פיצוי בגין תאונה, ותפרט בפני המועמדים לביטוח שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לנזק שנגרם כתוצאה ממחלה.
2. שמאחר והפוליסה מעניקה פיצוי רק בגין תאונה היא אינה מהווה תחליף לביטוח חיים.
3. שהפוליסה אינה מהווה תחליף לפוליסת אבדן כושר עבודה אלא תציע פיצוי בגין ימי אשפוז כתוצאה מתאונה וימי החלמה כתוצאה מתאונה וזאת עד לפרק זמן של שלושה חודשים.

לפסקה (ד)

מפניות ציבור רבות שנתקבלו ברשות שוק ההון עלה כי מבוטחים רבים אינם מיודעים בשלב הצירוף לביטוח לאופן חישוב הפיצוי בביטוח תאונות אישיות, והנחת מבוטחים רבים היתה כי יקבלו את סכום הפיצוי המקסימאלי הקבוע בפוליסה עבור כל מקרה ביטוח. בפועל פוליסות לביטוח תאונות אישיות כוללות מנגנון חישוב פיצוי שונה בכל כיסוי, המתחשב בין היתר בהיקף הפגיעה או הנכות. כך למשל, שבר ביד אינו מזכה את המבוטח בסכום פיצוי דומה לשבר באגן ופגיעה בגינה נקבעו אחוזי נכות גבוהים למבוטח מזכה בפיצוי גבוה יותר מנכות בגינה נקבעו אחוזי נכות נמוכים. על מנת שמועמדים לביטוח יבינו טוב יותר את המוצר המוצע להם וטווח הפיצוי בכל כיסוי בפוליסה, מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תציג למבוטח דוגמאות אודות הפיצוי הגבוה ביותר והפיצוי הנמוך ביותר בכל כיסוי בפוליסה.

לפסקה (ה)

רבים מהמבקשים לרכוש פוליסת תאונות אישיות הם שליחים שרוכבים על כלי רכב דו גלגלי שמעוניינים בפוליסה לפיצוי בגין מקרה של תאונת דרכים. במרבית הפוליסות הקיימות בשוק, מקרה של תאונה כתוצאה משימוש בכלי רכב דו גלגלי מוחרג. על מנת לאפשר למועמד לביטוח לקבל החלטה מושכלת בתהליך רכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, מוצע לחייב את הגורם המשווק ליידע את המבוטח אודות קיומו של חריג כאמור במעמד הליך הצירוף.

לפסקה (ו)

בהתאם לסעיף 6(ד1)(1) לחוק לימוד חובה, תש"ט-1949, מי שזכאי לחינוך חינם מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד. על מנת לאפשר למי שמתבצעת לו המכירה לקבל החלטה מושכלת בהליך רכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, מוצע לחייב את חברת הביטוח ליידע אותו, ככל שמדובר בהליך צירוף של מי שזכאי לחינוך חינם בדבר קיומו של ביטוח חובה לתאונות אישיות לתלמידים.

לפסקה (ז)

על מנת לאפשר למועמד לביטוח לקבל החלטה מושכלת לעניין רכישת ביטוח תאונות אישיות מוצע לאפשר למועמד לביטוח לבחון את עיקרי המידע הרלוונטי בפוליסה בטרם יאשר את צירופו לביטוח. לשם כך מוצע לחייב את חברת הביטוח במשלוח מסרון למועמד לביטוח הכולל קישור למידע המופיע בטופס גילוי נאות (נספח 6.3.3.2. בשער 6, חלק 2) ויכול שהמידע יופיע בסרטון או מצגת במקום בטופס. רק לאחר שהמידע כאמור יוצג למבוטח, יוכל המבוטח לאשר את צירופו לביטוח. ככל שאין למועמד לביטוח אפשרות לקבלת מסרונים, חברת הביטוח תחויב לפנות אליו באמצעות דואר אלקטרוני או שיחה נפרדת ומוקלטת (IVR).

יש להבהיר כי משלוח המסרון ואישור המבוטח יהיה במנותק משיחת המכירה ולאחר ניתוק שיחת המכירה. על מנת להעניק למבוטח פרק זמן בו הוא יוכל להחליט אם מעוניין בפוליסה או לא, מוצע להורות לחברת הביטוח שתהיה רשאית לפנות למבוטח שלא אישר את הצטרפותו לאחר משלוח המסרון, רק לאחר 24 שעות לכל הפחות ממועד משלוח המסרון.

לפסקה (ח)

לנוכח הכשלים שנמצאו באופן מכירת פוליסת תאונות אישיות שפורטו בהרחבה לעיל, מוצע לקבוע כי ביצוע פעולת מכירת פוליסת תאונות אישיות תיעשה אך ורק על ידי חברת הביטוח או על ידי בעל רישיון כאמור בסעיף 24 לחוק הפיקוח. יצוין כי הרשות בוחנת את אופן ביצוע מכירת פוליסות בענפים השונים.

לפסקה (ט)

מוצע להורות כי הוראות חוזר צירוף, בכלל זה תיעוד שיחת המכירה יחולו על כל שלבי שיחת המכירה הקבועים בחוזר זה.

לסימן ב': הליך בקרה על הליך הצירוף

מוצע להורות לחברות הביטוח על הקמת מנגנון בקרה פנים ארגוני בנושאי צירוף לביטוח תאונות אישיות.

לפסקה (א)

בעקבות ביקורות שנערכו ברשות, נמצאו בעיות באיכות המכירה בקרב חלק מן הסוכנים. עוד נמצא כי בחלק מהמקרים בהם חברות ביטוח מפסיקות את שיתופי הפעולה עם סוכנים שנמצא כי איכות המכירה שלהם נמוכה, אותם סוכנים עוברים לעבוד עם חברות ביטוח אחרות, ללא שינוי באיכות המכירה. מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תחויב לברר עם סוכן הביטוח איתו מעוניינת להתקשר האם הופסקה בעבר פעילותו עם חברת ביטוח אחר עקב איכות מכירה נמוכה (למשל שיעור ביטולים גבוה, תלונות על פעילותו בשלב המכירה), זאת במסגרת מבקרותיה של החברה על הליך הצירוף ועל מנת לוודא שההליך יתבצע בצורה ראויה ובהתאם להוראות הדין. כמו-כן, מוצע להורות לחברות הביטוח שממשיכות את הפעילות עם סוכן כאמור, לנמק ולתעד את הסיבות בעטיין מצאו להמשיך ולעבוד עם אותו סוכן.

לפסקה (ב)

מביקורות שנערכו ברשות שוק ההון ומפניות ציבור עולה חשש כי קיימים פגמים בהליך הצירוף בעיקר בקרב אוכלוסיות ספציפיות ובכלל זאת מבוטחים שצורפו לפוליסות תאונות אישיות על ידי מוקדים או סוכנים ששיעור הביטולים בשנת הביטוח הראשונה של פוליסות שנמכרו על ידם עולה על 40%; מבוטחים בני 65 ומעלה; מבוטחים שצורפו לשלוש פוליסות תאונות אישיות ומעלה; מבוטחים שצורפו לפוליסת תאונות אישיות על ידי נציג מטעם חברת הביטוח שנמצא במהלך הרבעון שלא פעל בהתאם להוראות הדין לעניין צירוף, ומבוטחים שצורפו על ידי מוקדי שיווק שהפסיקו בעבר פעילות עם חברת ביטוח בשל ליקוי במכירת ביטוח ותלונות על פעילותו בשלב המכירה.

מוצע כי חברת ביטוח תחויב לקיים מנגנון הבקרה פנימי, בראשות סמנכ"ל, על מנת להבטיח כי חברת ביטוח מקיימת הליך בקרה ראוי ביחס להליך הצירוף ובפרט לאוכלוסיות אלו בכל הנוגע להליכי הצירוף שבהם נמצאו עיקר הליקויים.

לפסקה (ג)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תהיה רשאית לקיים מנגנון בקרה כאמור בסעיף קטן (א) בכל דרך שתקבע ובלבד שהבחינה תעמוד בקריטריונים מקובלים לבקרות מסוג זה.

לפסקה (ד)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח תידרש לתעד את הפעולות שביצעה במסגרת הבדיקה ואת תוצאותיה, לרבות שמות הנציגים, הסוכנים והסוכנויות שהפסיקה עבודתה איתם של ליקוי במכירת ביטוח ותלונות על פעילותו בשלב המכירה, זאת על מנת שניתן יהיה לבקר את עמידת החברה בדרישות סימן זה.

 

לסעיף 5.1.2 סימן א': יישוב תביעות נכות מתאונה

לפסקה (א)

על מנת להקל על הליך יישוב התביעות לצמצם את פערי הכוחות בין חברת הביטוח למבוטח שנקבעו לו אחוזי נכות באמצעות המוסד לביטוח לאומי, מוצע להורות שחוות דעת כאמור תהיה חוות הדעת הקובעת לצורך הליך יישוב התביעה, לרבות חישוב סכום הפיצוי. אלא אם כן נמצא בידי חברת הביטוח ממצאים שיש בהם כדי לסתור את ממצאי חוות הדעת הקובעת.

לפסקה (ב)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תורשה לדחות תביעת נכות או להפחית מאחוזי הנכות שנתבעו שלא על בסיס חוות דעת רפואית המתבססת על בדיקה רפואית של המבוטח. בנוסף מוצע לקבוע כי חברת לא תורשה לדחות תביעה ביחס לאחוזי נכות, באופן מלא או חלקי, מבלי ששלחה למבוטח מכתב דחיה המנמק את הסיבות לדחיית התביעה ואת הממצאים שעליהם היא התבססה בהחלטתה. זאת על מנת לוודא שהכרעת חברת הביטוח ביחס לאחוזי הנכות תעשה על בסיס חוות דעת רפואית המתבססת על בדיקה רפואית וכי למבוטח יהיו הכלים להתמודד עם החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתו.

לפסקה (ג)

מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תורשה לאשר תביעת ביטוח תוך הפחתת אחוזי נכות שתבע המבוטח שלא על סמך חוות דעת רפואית של רופא מומחה שבדק את המבוטח. זאת על מנת לוודא שהכרעת חברת הביטוח ביחס לאחוזי הנכות תעשה על בסיס חוות דעת רפואית המתבססת על בדיקה רפואית.