ביטוחי הבריאות מבלבלים אתכם? המדינה מתעדפת עבורכם

בתחום ביטוחי הבריאות מתרחשים שני שינויים משמעותיים בהם למעשה המדינה מתעדפת עבור עבור הצרכנים את סוגי הביטוחים ואת סדר השימוש בהם. המטרה היא ניצול מקסימאלי של הפוליסה עבורה הצרכן משלם. ההוצאה המשפחתית על ביטוחי בריאות היא הוצאה גבוהה יחסית, ועומדת על מעל ל-1,000 ₪ בחודש. איך בנויים ביטוחי הבריאות שלנו? הביטוחים הבסיסיים נמצאים בקופת החולים, והם ביטוח בריאות ממלכתי ורובד השב"ן – שירותי בריאות נוספים. שני ביטוחים אלו מכסים מגוון רחב של שירותים שמקבלים בארץ, בהם בדיקות שונות וניתוחים. בנוסף לכך, בקופת החולים מציעים לכם רובד ביטוח נוסף - מושלם או פלטינום – שכולל הרחבות נוספות של השירותים כמו סל הריון, הרחבות של טיפולים משלימים, וכו'. הביטוח הנוסף אותו מציעות קופות החולים הוא ביטוח סיעודי ל-5 שנות סיעוד עקב מחלה.  

על הביטוחים שמציעות קופות החולים מציעות חברות הביטוח שפע של ביטוחים פרטיים. השפע הזה לעיתים מבלבל, ובבדיקות שערכה רשות התחרות, שליש ממי שמחזיק ביטוח בריאות פרטי נמצא בכפל ביטוח, כלומר משלם יותר מפעם אחת עבור כיסוי ביטוחי. אילו ביטוחי בריאות קיימים בשוק? הביטוחים בפוליסה העיקרית מתחלקים ל-4 פרקים עיקריים: ניתוחים בארץ, ניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, והשתלות. מעבר לפרקים אלו, חברות הביטוח מציעות שירותים נוספים כמו בדיקות וייעוץ, רפואה משלמה וכו'. לא חייבים לרכוש את כל הפוליסה כיחידה אחת: אפשר לרכוש כל אחד מהפרקים העיקריים, ואם רכשתם פרק עיקרי, תוכלו להוסיף לו שירותים שונים. ללא רכישת פרק עיקרי, לא ניתן לרכוש רק את השירותים בנפרד. מעבר לפוליסת ביטוח הבריאות העיקרית, מציעות חברות הביטוח ביטוחים נוספים כמו ביטוח תאונות אישיות וביטוח שנותן פיצוי במקרה של מחלות קשות. הרפורמות של ברקת למעשה מתייחסות לפוליסת הבריאות העיקרית, ועליה נרחיב מכאן ואילך.

הכיסויים בפרקים העיקריים של הפוליסה נועדו להגן על המשפחה מפני קטסטרופות ביטוחיות שיערערו את המצב הכלכלי שלה. כך למשל, אם אדם זקוק לתרופה מחוץ לסל בעלות של עשרות אלפי שקלים בכל חודש, דבר זה מטיל נטל כבד על המשפחה, שלעיתים אף תמכור נכסים על מנת להצליח לממן את התרופה. מבין ארבעת הפרקים בפוליסה, 3 מהם לא חופפים לכיסויים המצויים בשב"ן של קופות החולים: ניתוחים בחו"ל, השתלות, ותרופות מחוץ לסל. פרקים אלו הם גם יחסית זולים. הפרק הרביעי, ניתוחים בארץ, חופף בחלקים נרחבים לשירותים שמצויים במסגרת השב"ן של קופות החולים, עם כל מיני שיפורים: למשל יכולת לבחור מנתח מתוך רשימת מנתחים של חברת הביטוח, וכו'. פרק זה הוא פרק יחסית יקר.

המפקח על הביטוח משה ברקת, מבצע תיעדוף בין הפרקים האלו, וברפורמה שהוא מקדם למעשה הוא יוצר פוליסת קטסטרופות שתהיה "פוליסת הבסיס" של ביטוחי הבריאות הפרטיים. ופוליסה זו תכלול את פרקי הניתוחים בחו"ל, השתלות ותקופות מחוץ לסל, לאחר כניסת הרפורמה לתוקף ב-1 לדצמבר, כל מי שמוכר ביטוחי בריאות חייב להציע לכם את הכיסוי לקטסטרופות לפני שהוא מוכר לכם ביטוחי בריאות אחרים. הסיבה לשינוי היא על מנת שלא יהיו משפחות שמוציאות מאות שקלים בחודש על כיסויים שונים בתחום הבריאות, וברגע האמת מגלים שדווקא את הכיסויים הזולים יותר, שמגינים בפני ארועים שעלותם אדירה, אין להם.

התיעדוף השני הוא בתחום ביטוחי הניתוחים בארץ, והוא מובל על ידי משרד האוצר. כיסוי הניתוחים בארץ הוא אחד הכיסויים העיקריים שבהם יש לצרכנים כפל ביטוחי, כיוון שכמעט לכולם יש את הכיסוי במסגרת השב"ן. הכיסוי לא זול, ויכול להגיע ל-100 ₪ לחודש. השינוי המוצע הוא שאם רכשתם כיסוי לניתוחים בארץ, והזדקקתם לאחד כזה, חברת הביטוח היא הראשונה שתתבע לקבלת החזר, ורק לאחר מכן הקופה תתבע במסגרת השב"ן. כיום המבוטח הוא זה שבוחר למי מהגורמים לפנות, כאשר נראה שהמבוטחים מעדיפים לפנות קודם כל לשב"ן, כיוון שהתקשורת מול קופות החולים קלה ויעילה יותר. הנתונים היבשים מראים שעל כל 100 שקלים שהמבוטחים משלמים לביטוח שב"ן הם מקבלים בחזרה שירותים בשווי של כ-80 שקלים בממוצע, כאשר בחברות הביטוח הם מקבלים שירותים בשווי של 40 שקלים בממוצע.

השינוי שמוצע כאן נועד להכווין את בעלי הביטוחים הפרטיים להשתמש בהם, ועל ידי כך להקל את העומסים מקופות החולים בין אם בצורה של הפחתת התשלום על השב"ן או בצורה של קיצור תורים לטובת אלו שלא רכשו ביטוחים פרטיים. בנוסף, כיום מנסים שני הגופים – קופות החולים וחברות הביטוח, לתמרץ את הצרכן להטיל את העלות על הגוף השני. תמרוץ יכול להיות גם תמרוץ שלילי באמצעות בירוקרטיה. אם החוק יגדיר בבירור למי יש לפנות קודם, דבר זה יקל על הבירוקרטיה. חשוב לציין שבעוד שהתיעדוף של ברקת צפוי להיכנס לתוקף לקראת סוף השנה, השינוי בפרק הניתוחים בארץ נמצא ממש בתחילת הדרך לחקיקתו, ומעורר התנגדויות לא מעטות, כיוון שהוא צפוי להעלות את שיעור התביעות של המבוטחים בביטוחים פרטיים את חברות הביטוח.

כפל הביטוחים לפעמים הוא זריקת כסף לחינם, שכן לא ניתן לתבוע פעמיים על אותו אירוע, ולפעמים הוא "רק" ביטוח ביתר, וכן ניתן לתבוע את כל אחד מהמבטחים. מקרים בהם ניתן לתבוע את כל המבטחים הם מקרים בהם הפוליסה מבטיחה פיצוי נקוב בכסף כאשר קורה מקרה ביטוח (לעומת פוליסה שמבטיחה החזר הוצאות), למשל, פוליסת מחלות קשות היא פוליסת פיצוי. או במקרה בו הפוליסה קובעת סכום מקסימלי של החזר, וההוצאה בפועל גבוהה ממנו, אז הפוליסה השנייה יכולה להשלים את ההחזר. עם זאת, בבדיקה שערכה רשות התחרות, נמצא שלמעלה מ-70% מהמבוטחים שנמצאים במצב של ביטוח יתר, כלומר - כפל ביטוח שניתן לתבוע בו את שתי החברות - לא תובעים בפועל את מלוא הזכויות שמגיעים להם, ולמעשה על אף ששילמו על הכיסוי הכפול, הם בוחרים שלא להשתמש בו.