רפורמת הבריאות: "ביזיון מהשקל הראשון"

ב-1 ביוני תיכנס לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות, כשהחל ממועד זה, כל מבוטחי "שקל ראשון" שרכשו את הביטוח לאחר ה-1.2.2016, יועברו באופן אוטומטי לכיסוי משלים שב"ן ולקוחות שירצו לחזור לביטוח "מהשקל הראשון" יצטרכו לבקש זאת באופן אקטיבי מחברות הביטוח.

הרפורמה המדוברת התגבשה במטרה למנוע מצב של כפל ביטוחים במרכיב הניתוחים בביטוח, כמו גם לאפשר ללקוח לבחור את פוליסת הביטוח המתאימה לצרכיו. 

עד כאן לכאורה, הכל נראה מצוין. על פניו נעשה כאן מהלך הוגן וצודק כלפי מבוטחי הביטוחים הפרטיים בישראל, אשר רבים מהם שילמו לאורך שנים על כפל ביטוחי בריאות – הן על ביטוחים משלימים במערכת הבריאות הציבורית, והן על ביטוחי בריאות פרטיים של חברות הביטוח, שהיו בהם כיסויים חופפים.

במקום כפל ביטוחים נוצר כפל אינטרסים

הבעיה מתחילה, כשבמקום כפל ביטוחים נוצר כפל אינטרסים.

אין זה סוד שהרפואה הציבורית בישראל סובלת ממחסור חמור בתקציב, וקידום הרפואה הציבורית הוא מאבק מתמשך שטרם נמצא לו פתרון, עד עתה. 

כך הרעיון היה, שחברות הביטוח יסייעו במימון הניתוחים, על ידי החזרת הכסף לשב"ן בעבור ניתוחים שבוצעו שם למבוטחים שיש להם ביטוח מהשקל הראשון.

איך זה יעבוד?

"החוק שאושר לגבי ביטוחי הבריאות במסגרת חוק ההסדרים, קובע, שאם מבוטח מימש את זכאותו לניתוח במסגרת השב"ן ויש לו גם תכנית שב"ן וגם פוליסת ביטוח פרטית מסוג "השקל הראשון", חברת הביטוח שבה הוא מבוטח תעביר לקופת החולים תשלום עבור הניתוח", אומר קובי סוויסה, סוכן ביטוח, "לדוגמה, מבוטח בחברת ביטוח פרטית בפוליסת השקל הראשון, עובר ניתוח לב פתוח דרך שב"ן שיכול להגיע לעשרות ועד למאות אלפי שקלים, חברת הביטוח תחויב להחזיר את עלות הניתוח שלו לקופת החולים. מדובר בסכומים גבוהים מאוד.

"הבעיה היא, שחברות הביטוח אינן מלכ"ר, הן פועלות כדי להרוויח, ובמסגרת הרפורמה הן הבינו שהן הולכות להפסיד ובגדול. הן החליטו שהן לא משחקות במשחק הזה ומצאו פתרון יצירתי". אומר קובי סוויסה.

מה הפתרון שלהן?

"הפתרון של חברות הביטוח הוא להעביר את כל המבוטחים שלהן בביטוח בריאות פרטי "שקל ראשון" שרכשו ביטוח אחרי שנת 2016 (כי לפני כן היה חוק שלא אפשר זאת), לביטוח משלים שב"ן, שיש לו חוקים אחרים.

"החל מה-1 ביוני, בעוד יומיים, כל מבוטחי "שקל ראשון" בחברות הביטוח יועברו באופן אוטומטי לביטוח משלים שב"ן, שהפוליסה שלו תקפה רק לאחר שמוצו הזכויות של המבוטח בשב"נים. כך חברות הביטוח יוכלו להימנע מלספוג את עלויות הניתוחים של המבוטחים שלהם במסגרת הרפואה הציבורית".

רפורמה שנועדה לכאורה להקל על מבוטחים, עתידה בפועל להקשות את חייהם מאוד

"המבוטחים הם אלו שיפסידו בסופו של דבר", אומר סוויסה, "כי כדי ליהנות מפוליסת משלים שב"ן שרכשו בחברות הביטוח, הם יצטרכו קודם כל למצות את הזכויות שלהם בשב"ן".

מה קובעת פוליסת ניתוחים משלים שב"ן?

"פוליסת ניתוחים משלים שב"ן, שאליה יועברו באופן אוטומטי בעוד יומיים כל מבוטחי "שקל ראשון" (שרכשו את הפוליסה אחרי ה-1.2.2016),  משלימה בעצם את הכיסוי שהם מקבלים משב"ן ברפואה הציבורית.  

"במקרה שמבוטח במשלים שב"ן צריך לעבור ניתוח, הוא יידרש  למצות קודם את הזכויות שלו במסגרת קופת החולים, וחברת הביטוח מכסה את עלות ההשתתפות העצמית שבה נשא המבוטח – כלומר שאם הרופא המנתח נמצא ברשימות של שב"ן וגם ברשימות של חברת הביטוח הפרטית, המבוטח יצטרך להמתין בתור הארוך למנתח בבית החולים. ולאחר שיעבור את הניתוח, הוא יצטרך לפנות לחברת הביטוח הפרטית שבה הוא מבוטח, ולבקש החזר על ההשתתפות העצמית.

"רק אם המנתח לא נמצא ברשימות של חברת הביטוח, המבוטח יוכל ליהנות מהכיסוי המלא של הפוליסה ולעבור ניתוח פרטי".

"גם לזה חברות הביטוח מצאו פתרון", אומר סוויסה, "הן הגדילו משמעותית את רשימות המנתחים שלהן כדי להימנע ככל האפשר ממצב כזה".

מה המבוטחים מקבלים במסגרת פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון?

"בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון המבוטחים לא נדרשים לממש את הזכויות שלהם מול קופות החולים. הם יכולים לפנות לחברות הביטוח באופן ישיר והחברה תממן להם את הניתוח הפרטי מהשקל הראשון".

אז מדוע שהמבוטחים לא יעברו באופן אקטיבי לביטוח "שקל ראשון"?

"בעקבות הרפורמה וההבנה של חברות הביטוח שהן הולכות להפסיד ממנה אם הן לא יערכו שינויים, הן ייקרו את מחירי פוליסת מהשקל הראשון בעשרות אחוזים, התעריף החדש של הפוליסה גבוה בכ- 20-40 אחוז מהתעריף הקודם".

איך המשחקים האלו של המדינה וחברות הביטוח פוגעים בסוכני הביטוח?

"הפגיעה שלנו היא לא כלכלית, כמו שהיא מנטלית. סוכני הביטוח אחראיים ללקוחות שלהם, המבוטחים. אם אני מבטח לקוח אני רוצה שהביטוח שלו יהיה טוב עבורו ויספק לו את הכיסויים שהוא צריך. ברגע שלקוח נדרש למצות את הזכויות שלו בקופת החולים קודם, להמתין במשך חודשים לתור לניתוח, הוא לא מקבל את מה שהוא צריך".

בעקבות זה יצרת עצומה?

"כן. הקמתי עצומה נגד רפורמת ביטוחי הבריאות שמנפחת באופן מכוון את המחיר והנטל הציבורי. לשכת סוכני הביטוח גם עתרה לבג"ץ נגד הרפורמה, אבל בינתיים נראה שהיא תידחה".

ממשרד האוצר נמסר בתגובה: "הטענה המובאת בכתבה משוללת כל יסוד. מטרת הרפורמה היא הוזלת הפרמיות לציבור תוך שמירה על מלוא הזכויות. צר לנו שבעלי אינטרסים כלכליים מעוניינים להרוויח על חשבון הציבור".