חני שפיס: "לקוח שמאמין ברפואה פרטית זמינה יישאר בשקל ראשון"

בעוד מספר ימים ייכנסו לתוקפם שני שינויים משמעותיים בביטוחי הבריאות, שהם בעלי השפעה דרמטית על חברות הביטוח.

במסגרת הרפורמה של משרד האוצר למניעת כפל ביטוחי, יחויבו חברות הביטוח החל מה־1 ביוני, להעביר את המבוטחים שלהן בעלי כיסוי ניתוחים "מהשקל הראשון" שנרכשו משנת 2016 ואילך למסלול ניתוחים "משלים שב"ן". בנוסף, במקרה שבו מבוטח בעל פוליסה עם כיסוי ניתוחים מסוג "שקל ראשון" יעבור ניתוח באמצעות השב"ן, חברת הביטוח תידרש לשלם לשב"ן עבור הניתוח.

"למעשה, זו הפעם הראשונה בישראל, שבה חברות הביטוח יצטרכו להחזיר כסף עבור ניתוחים פרטיים לקופות החולים", אומרת חני שפיס, יועצת בריאות אובייקטיבית, מייסדת ומנכ"לית מיזם Tomorrow לניהול אירוע רפואי.

"לפני הכל, צריך להבין את ההבדל בין כיסוי ניתוחים במסלול מה'שקל הראשון' לבין מסלול ניתוחים במסלול 'משלים שב"ן', אומרת חני שפיס,

"מסלול ניתוחים 'משלים שב"ן' (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים), זה כיסוי ביטוח פרטי המוצע על ידי חברות הביטוח. הוא מכסה עבור המבוטחים עלויות של ניתוחים פרטיים המבוצעים בישראל וכן מחליפי ניתוח, בכפיפות לפרק הניתוחים הפרטיים בשב"ן.

"מסלול 'משלים שב"ן' כולל למעשה שני מסלולים. במסלול הראשון: המבוטח עובר ניתוח אצל מנתח שעובד עם קופת חולים (שב"ן), וחברת הביטוח מחזירה את ההשתתפות העצמית שלו לשב"ן. במסלול השני: מבוטח שבחר מנתח שלא עובד עם קופת החולים אבל נמצא בהסכם עם חברת הביטוח, יקבל מחברת הביטוח כיסוי מלא.

"במסלול 'מהשקל הראשון', המבוטח אינו תלוי בשב"ן ובכיסויים הניתנים במסגרת שב"ן, כי אם מבצע ניתוחים במסגרת פרטית לחלוטין, באמצעות רופאים ובתי חולים הנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח. ביטוח זה הוא יקר יותר מאשר ביטוח משלים שב"ן, והתנהלות המבוטח היא מול חברת הביטוח כשהוא נהנה מהרבה פחות בירוקרטיה".

"הרפורמה נעשתה על ידי משרד האוצר במטרה למנוע כפל ביטוחי בביטוחי הבריאות – מצב שקיים היום בהיקפים נרחבים, בעיקר בתחום הניתוחים, והיא מחייבת את חברות הביטוח, החל מה־1 ביוני 2024, להעביר את כל המבוטחים שרכשו פוליסת בריאות 'מהשקל הראשון', לפוליסת 'משלים שב"ן' בעלויות נמוכות יותר. המעבר יתבצע במועד הנ"ל באופן אוטומטי, כשמבוטחים שיבקשו להישאר במסלול 'מהשקל הראשון', יצטרכו לעשות זאת באופן אקטיבי.

"חשוב להדגיש, כי במסגרת חוק ההסדרים נקבע שאם מבוטח מחזיק גם בשב"ן וגם בביטוח פרטי, חברת הביטוח שבה הוא מבוטח תידרש להעביר לקופות החולים תשלום עבור הניתוחים שביצע, גם אם הם בוצעו באמצעות הביטוחים המשלימים שלהן ולא באמצעות הביטוחים הפרטיים".

"הרפורמה תביא לאחידות בכל חברות הביטוח, בכיסויי הבסיס החשובים של ביטוחי הבריאות: השתלות, טיפולים וניתוחים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל (למעט עלויות הביטוח שאינן אחידות)", אומרת חני שפיס, "המטרה היא לייצר תחרות בין החברות באיכות ועלות הכיסויים המשלימים, כגון: אמבולטורי, רפואה מתקדמת, רפואה משלימה, התפתחות הילד ועוד.

"מטרה נוספת של הרפורמה היא לצמצם משמעותית את שיווק הכיסוי לניתוחים פרטיים מסוג 'השקל הראשון', בטענה כי מדובר בכפל ביטוחי מול כיסויי שב"ן של קופות החולים".

"נכון. עליית המחירים קשורה הפעם לחוק ההסדרים 2023 הקובע שבמקרים שבהם מבוטחים שמחזיקים בכיסוי 'שקל ראשון' ועוברים ניתוח דרך קופת החולים במסגרת שב"ן, חברת הביטוח תחזיר לקופת החולים סכום השתתפות מסוים עבור הניתוח. הסכומים נקבעו על פי טבלאות מסודרות".

"העלאת המחירים משמעותית רק בכיסויי 'שקל ראשון'. צריך להבין שיש תחרות בין חברות הביטוח ולכן הדרייב שלהן אינו להעלות מחירים אלא להישאר תחרותיות. אם הן מעלות מחירים בעקבות הרפורמה, לדעתי זה רק במטרה למנוע הפסדים".

"מפרט הכיסויים בסעיפי הבסיס: תרופות, השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בחו"ל, הוא אחיד ורחב ביחס למוצרים הקודמים, במרבית החברות. לדעתי דווקא בפרקי ה'קטסטרופות הרפואיות', התוכניות החדשות מקיפות ורחבות יותר מהתוכניות ששווקו עד אוקטובר "2023.

"לסוכני ביטוח המחזיקים בתיק קיים של ביטוחי הבריאות מוטלת האחריות והחובה לפנות ללקוחותיהם ולהציע להם שדרוג של כיסויי החובה בבריאות שמוגדרים כ'קטסטרופה רפואית' על מנת שיותאמו לרפואה של היום ומחר. האוצר ומשרד הבריאות הגדירו אותם כ'מוצרי חובה בסיסיים' ־ כך שבסיס המכירה קל יותר לשיווק.

"לגבי ההשפעה של הרפורמה על הסוכנים והחברות, פרק הניתוחים הפרטיים בישראל, שמהווה 70% מפרמיית הביטוח, מייצר דילמות רבות ומחייב פגישה מקצועית עם הסוכן על מנת להבין את ההבדל המהותי בסוגי המוצרים הנמכרים כיום בפרק זה. בין הדילמות העיקריות שיוצבו לחברות ולסוכני הביטוח – האם למכור 'שקל ראשון' או 'משלים שב"ן' שהפרמיה שלו נמוכה יותר, האם להמשיך לשווק 'שקל ראשון' בעלות גבוהה ב־40% אחוז ממה שהיה עד היום, או למכור מוצר זול יותר וכפוף לקופה?!

"סוכנים שמאמינים ב'שקל ראשון' וימכרו את המוצר הזה, ייהנו מפרמיה ממוצעת גבוהה יותר, ולאלו שמאמינים ב'משלים שב"ן' צפויה ירידה בהכנסות. אבל השיקול בעיניי הוא לא פרמיה. השיקול האמיתי צריך להיות האג'נדה של הלקוח. לקוח שמאמין ברפואה פרטית ישאר בכיסוי 'שקל ראשון' המקנה זמינות גבוהה לניתוחים בשוק הפרטי. לקוח שמאמין בשילוב בין קופ"ח לחברות הביטוח, יקנה כנראה 'משלים שב"ן'".

"בתוכנית מסוג 'שקל ראשון', היתרון הגדול הוא אפשרות בחירה של כל מנתח שנמצא בהסכם עם חברת הביטוח ללא צורך בהמתנה לתורי הניתוחים של השב"ן (במידה והמנתח עובד בהסכם גם עם קופ"ח). המעבר האוטומטי ל'משלים שב"ן' מוריד את אופציות הבחירה הפרטית למנתחים טובים שעובדים גם עם הקופה, ולא בטוח שהמבוטח מבין זאת כל עוד אין לו צורך בניתוח.

"העניין הוא תקציב והבנת הצורך בשב"ן לעומת ביטוח פרטי. לכן התאמת המוצר ללקוח היא אישית ושונה מלקוח אחד לאחר".

"בהיותנו יועצי ביטוח אובייקטיביים, עיקר הפניות אלינו היא למתן המלצה מקצועית, תלוית צורך ותקציב לגבי המוצרים החדשים. פונים אלינו בעיקר מבוטחים בעלי פוליסות ישנות ולא עדכניות בחלק מהכיסויים. אנחנו מקבלים עשרות פניות שבהן הכסף אינו 'אישיו' והשאלה המהותית היא – איזו פוליסה עדיף לעשות. הייעוץ האובייקטיבי הוא מה נכון למבוטח ולא מה נכון לחברות הביטוח".

"כיום אין פוליסות סיעוד פרטיות שניתנות למכירה. האפשרות הביטוחית היחידה כיום היא להצטרף לביטוחי הסיעוד הקבוצתיים של קופות החולים, תוך הבנה שהן שעשויות להתכווץ בסכומי הפיצוי עם השנים בשל תביעות רבות בתחום זה, ועדיין אין אפשרות אחרת טובה יותר בעלות סבירה. כמובן שהאפשרות האחרת היא להקצות חלק מהחסכונות לסיכון סיעודי עתידי".