מבוטחים לא זכאים להחזר עבור הוצאות נלוות לבדיקה רפואית כברירת מחדל

בעקבות פניות רבות של מבוטחים לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, מבהירה רשות שוק ההון, כי מבוטחים אינם זכאים לשיפוי עבור הוצאות נלוות לבדיקה רפואית בבית חולים, אם לא צוין כך בפוליסה.

הרשות פרסמה היום, כי הגיעו אליה פניות ציבור של מבוטחים אשר ביקשו לקבל החזר עבור בדיקה בבית חולים, כאשר דרישת התשלום כללה תשלום עבור שירותי קביעת תור בידי חברת תיווך. המידע הגיע לרשות לאחר שאותם מטופלים ניסו לקבל בחברות הביטוח החזר בעבור התשלום המלא ששילמו, והוסבר להם כי מדובר ברכיב שאינו מכוסה בפוליסה. 

בהודעתה, מציינת רשות שוק ההון, כי מהפניות שהתקבלו עולה כי חברות המציעות שירות תיווך לקביעת תורים לבדיקות רפואיות תמורת תשלום, עשו זאת, בין היתר בבתי חולים ציבוריים ובתי חולים פרטיים. 

בהמשך לכך, פנו המבוטחים לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בכובעה כמפקח על הביטוח. הרשות נדרשה להכרעה עקרונית בנושא, וקבעה כי חברות הביטוח אינן נדרשות לשיפוי בעבור הוצאות נלוות שאינן חלק מעלות הבדיקה/הטיפול עצמו. 

מבירור הפניות כאמור, עלה כי נוצר מצב שבו המבוטחים שביצעו את הבדיקות דרך אותן חברות תיווך לקביעת תור, תובעים את חברות הביטוח בסכומים אשר לא משקפים את עלויות הבדיקה בגופים בהן הבדיקות נערכו. במסגרת תביעת הביטוח, המבוטחים מבקשים לקבל שיפוי בגין שירותים נוספים, לרבות שירות לקביעת התור וקיצור תור. זאת, כאשר פוליסת הביטוח מכסה רק עלות של בדיקות אבחנתיות.

בעקבות ריבוי הפניות, בדקה הרשות את הסוגייה, ופרסמה הכרעה עקרונית בנושא. 

הנקודות העיקריות בהכרעה קובעות כי:  

סכום ההחזר למבוטחים מחברות הביטוח יחול על עלות הבדיקה האבחנתית בלבד, בהתאם למחירון הגוף בו בוצעה הבדיקה. 

חברות הביטוח אינן נדרשות לשפות את המבוטחים בגין הוצאות נלוות לבדיקה אבחנתית, אלא אם הדבר נקבע במפורש בפוליסת הביטוח.

במקרים בהם פוליסת הביטוח אינה כוללת תשלום בגין הוצאות נלוות, חברת הביטוח תשלח גילוי למבוטח בנוגע לאופן יישוב התביעה.

בכל הנוגע למקרי ביטוח שאירעו עד למועד פרסום הכרעה זו ותביעתן יושבה, חברות הביטוח לא יידרשו ליישוב מחודש של תביעות אלה. 

מהרשות נמסר, כי "ההוראות במסגרת ההכרעה נועדו להבטיח את יציבות המוצר הביטוחי ולמנוע את ניצולו באופן בו ידרשו המבוטחים לשלם תוספת פרמיה במסגרת חידוש המוצר".