מכה לחברות התיווך שמקדמות תורים לבדיקות

הממונה על שוק ההון והביטוח עמית גל פרסם הכרעה עקרונית בנושא שיפוי עבור בדיקות אבחנתיות, וזאת בעקבות פניות ציבור בהן נטען, כי לא קיבלו תגמולי ביטוח גם עבור התשלום לחברות תיווך לקביעת תור לבדיקה.

כיסוי ביטוחי לבדיקות אבחנתיות נמכר בשוק הביטוח בישראל, והוא כולל בין היתר, שיפוי בגין ביצוע בדיקות MRI ,C.T, רנטגן וכדומה. תכלית הכיסוי הביטוחי היא שיפוי המבוטח בגין עלות הוצאת הבדיקה שהוציא עבור בדיקות אבחנתיות אשר מוגדרות בפוליסה. השיפוי מבוצע כאחוז הנקבע מתוך עלות הבדיקה ועד לתקרה שנתית הקבועה בפוליסה.

בשוק החלו לפעול בשנים האחרונות מספר חברות אשר מציעות לציבור שירות לקביעת תורים לבדיקות אבחנתיות בבתי חולים פרטיים ואף בבתי חולים ציבוריים, כשהן מבטיחות לקדם את התור. הן גובות מהלקוח תשלום הכולל את עלות הבדיקה וכן את עלות שירות התיווך לקביעת תור. בהתאם, הלקוח משלם בפועל לאותן חברות סכום הגבוה משמעותית מעלות הבדיקה. 

המבוטחים דורשים החזר על כל התשלום

מפניות ציבור שהגיעו לרשות שוק ההון, עולה כי מבוטחים פנו לחברות ביטוח בתביעות ביטוח וביקשו לקבל תגמולי ביטוח מהחברה בגין התשלום המלא ששילמו לחברות תיווך לקביעת תור. זאת, כאשר סכום התביעה כולל הלכה למעשה את כל העלות שגבו חברות התיווך לקביעת תור, ובכלל זה גם את התשלום בגין הבדיקה שבוצעה וגם את התשלום בגין השירות לקביעת תור. 

על פי פניות אלה, חברות הביטוח דחו את התביעות מחמת העובדה כי תביעת הביטוח כוללת רכיב שאינו מכוסה בפוליסה, שירות קביעת תור לבדיקה אבחנתית, ובהתאם החברות שילמו את עלות הבדיקה בלבד.

לאחר בדיקה מקיפה של הרשות גם בחברות הביטוח, נמצא כי המבוטחים מבקשים לקבל שיפוי בגין שירותים נוספים, לרבות שירות לקביעת התור וקיצור תור. זאת, כאשר פוליסת הביטוח מכסה רק עלות של בדיקות אבחנתיות. יש לציין, כי חלק מהחברות מבהירות, כי תגמולי הביטוח ישולמו על פי מחירון הגוף שערך את הבדיקה, ובחלק מהחברות מובהר כי חברת הביטוח לא תשפה את המבוטח בגין עלויות של שירותים נלווים, כגון דמי שירות בגין תיאום בדיקה, הקדמת מועד עריכת הבדיקה וקבלת תוצאות מהירות ועוד.

הממונה קובע, כי "תכלית הכיסוי הביטוחי לבדיקות אבחנתיות היא שיפוי המבוטח בגין הוצאות רפואיות שהוציא המבוטח בפועל, בכפוף לתנאי תכנית הביטוח. הכיסוי הביטוחי כולל שיפוי בגין ההוצאות הרפואיות בלבד, וזאת כל עוד לא נקבע אחרת במסגרת תנאי תכנית הביטוח. בהתאם, כל עוד לא נקבע אחרת במסגרת תכנית הביטוח, הכיסוי הביטוחי לבדיקות אבחנתיות לא כולל שיפוי בגין הוצאות נלוות לבדיקה, ובכלל זה הוצאות ששילם המבוטח לחברות תיווך לקביעת תור, כפי שאינו כולל שיפוי בגין הוצאות נסיעה לבדיקה או הוצאות שנגרמו בשל הפסד השתכרות בעת עריכת הבדיקה. לכן:

א. השיפוי על ידי חברות הביטוח בגין בדיקה אבחנתית יהיה בהלימה למחיר הבדיקה בגוף בו נערכה הבדיקה, וזאת בכפוף לתנאי הפוליסה. חברת הביטוח רשאית שלא לשפות את המבוטח בגין הוצאות נלוות לבדיקה אבחנתית, ובכלל זה הוצאות ששילם המבוטח לחברות תיווך לקביעת תור, וזאת כל עוד הדבר לא נקבע במפורש בפוליסת הביטוח.

ב. ככל שהתוכנית האמבולטורית המכילה כיסוי לבדיקות אבחנתיות אינה כוללת את ההבהרות המפורטות בסעיף, חברת הביטוח תשלח גילוי למבוטח בנוגע לאופן יישוב התביעה, במהלך 90 ימי עסקים ממועד פרסום הכרעה זו, תוך תיעוד כי המבוטח קיבל את ההודעה.