כשהתקנון גובר על המבוטח: האיזון בין זכויות העמית לבין כוחו של התקנון מופר

ראשית, אבקש לפתוח דווקא במילה טובה. לעיתים מאמר מקצועי נולד לא מתוך ועדה פורמלית, לא מתוך מחקר אקדמי מתוכנן ואף לא מתוך דיון רגולטורי מסודר - אלא מתוך הערה בונה של איש מקצוע מהשטח, כזה שפוגש מדי יום משפחות, מבוטחים ותביעות אמת.

במקרה זה, ההנחתה לכתיבת מאמר זה הגיעה ממר אשר סייפר - סוכן ביטוח מקצועי, יסודי, בעל ראייה הוליסטית רחבה וללא פשרות, אשר הפנה תשומת לב, לסוגיה מטרידה במיוחד בעולם הפנסיה בישראל.

סייפר הציף מציאות שרבים בענף מכירים, אך מעטים מדברים עליה באופן גלוי : עמיתים רבים בטוחים כי רכשו לעצמם רשת ביטחון סוציאלית מלאה באמצעות קרן הפנסיה, אך ברגע האמת - בעת נכות, מחלה קשה או פטירה - הם או בני משפחותיהם מגלים לעיתים כי מאחורי ההבטחות ניצב תקנון קשוח, חד־צדדי ולעיתים כזה שתוצאותיו עלולות להיות קשות מאוד עבור העמית/מבוטח.

הבעיה עמוקה הרבה יותר מתחושת אי נוחות צרכנית, סוגייה המחייבת דיון מקצועי, רגולטורי וציבורי עמוק בהרבה מזה שמתקיים כיום.

בשנים האחרונות, מתגבשת בפסיקה מגמה משפטית שמחייבת את כל ענף הביטוח לעצור ולבחון מחדש את האיזון בין זכויות העמית לבין כוחו של התקנון.

בפסק דין שניתן בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, נגד "מנורה מבטחים" פנסיה וגמל בע״מ, נדחתה תביעתה של העמיתה ליליאן, לקבלת פנסיית נכות רק משום שהגישה את תביעתה לאחר חלוף שלוש שנים ממועד "האירוע המזכה", בכפוף ובהתאם לסעיף 63.4 לתקנון קרן הפנסיה  מבטחים.

בית הדין קבע בצורה חדה כי:

"זכויות וחובות עמיתים בקופת גמל לא ייקבעו אלא בתקנונה."

עוד קבע בית הדין כי תקנון הקרן מהווה:

"מעין חוקה הקובעת ומסדירה את מדיניות הקרן, סמכותה וזכויות חבריה."

כלומר — גם כאשר מדובר באדם חולה, שנפגע בכושר עבודתו, עצם אי העמידה במועד התקנוני עלולה להביא לדחיית התביעה.

בית הדין אף קיבל את טענת הקרן כי מגבלת שלוש השנים נחוצה לצורך שמירה על איזון אקטוארי, חישובי עתודות IBNR (נזקים/תביעות שאירעו אך טרם דווחו) עובר ליציבות הקרן.

חשוב להבהיר: אינני מזלזל לרגע בחשיבות האיזון האקטוארי. כמי שפועל שנים רבות בעולם האקטואריה והפיננסים, אני מבין היטב את חשיבות ההדדיות והיציבות.

אך השאלה היא האם הציבור באמת מבין את המחיר. האם העמית הממוצע מבין שהוא כפוף למסמך תקנוני קשיח שעלול לגבור על נסיבות חייו האישיות?

האם בעת ההצטרפות לקרן מישהו מסביר לו זאת באמת?

קרן פנסיה אינה ביטוח מנהלים

במשך שנים הורגל הציבור בישראל לשמוע כי קרן הפנסיה היא המוצר המועדף.

דמי ניהול נמוכים, כיסוי לנכות, כיסוי לשאירים, הטבות מס וחיסכון לפרישה.

אך יש אמת מקצועית שחייבים לומר ביושר:

קרן פנסיה אינה חוזה ביטוח אישי.

ביטוח מנהלים הוא חוזה.

פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית היא חוזה.

ביטוח חיים פרטי הוא חוזה.

לא ניתן לשנות את תנאיהם בדיעבד באופן חד־צדדי.

קרן פנסיה פועלת מכוח תקנון, הניתן לשינוי.

לדוגמה: עמית עשוי להצטרף בגיל 30 ולגלות בגיל 55 מערכת כללים שונה לחלוטין.

מבחינה ביטוחית - זו פגיעה קשה בעקרון הוודאות.

מבחינה  צרכנית - זו פגיעה בהסתמכות.

הוועדות הרפואיות – בעיה מבנית

הזכאות לפנסיית נכות נקבעת בקרן פעמים רבות בוועדות רפואיות פנימיות, כאשר :

מדובר במנגנון הקשור לקרן.

ממומן על ידי הקרן.

פועל בתוך המערכת של הקרן.

גם אם אין הטיה בפועל — עצם המבנה יוצר תחושת אי נוחות קשה במיוחד.

נוצר מצב, שכאשר הביקורת השיפוטית מוגבלת יחסית (תקנון הקרן), העמית/המבוטח   נותר פעמים רבות בעמדת חולשה מובנית, כפי שאכן קרה בפסק הדין.

תקופות אכשרה – הציבור כמעט ואינו מבין

מבוטחים רבים כלל אינם מבינים כי מחלה קודמת עלולה לשלול זכאות במשך שנים.

לעיתים הוא לא יהיה מכוסה בגינה אלא רק לאחר שיצבור 5 שנות וותק בקרן.

קרי: אדם משלם כספים, מאמין שהוא מוגן ואז מגלה ברגע האמת שלא.

הפסקת הפקדות – פצצה שקטה

יציאה לחל"ת,  מעבר עבודה,  פיטורים, טעות מעסיק, טעות שכר ולעיתים חודשים ספורים מספיקים כדי לגרום לפגיעה בכיסוי הביטוחי. לדאבוננו, משפחות מגלות זאת רק לאחר אסון.

מנגד – פסק הדין החשוב של בית המשפט העליון

דווקא מול הקשיחות כלפי מבוטחים חיים, בית המשפט העליון סיפק לאחרונה הגנה משמעותית למשפחות מבוטחים שנפטרו.

ע״א 8990/22 מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע״מ נ׳ ינקוביץ משה ז״ל ואח׳, פסק דינו של עופר גרוסקופף בבית המשפט העליון, מיום 26.6.2025.

בפסק הדין קבע השופט גרוסקופף באופן חד וברור כי:

“כספים המשולמים בעקבות מותו של אדם מכוח חוזה ביטוח, חברותו בקופת קצבה או בקופת גמל, או מכוח עילה דומה – אינם נכללים בנכסי העיזבון…”

ובהמשך:

“זכותם של הנהנים מאותם כספים גוברת הן על יורשי המנוח… והן על נושיו הכלליים של המנוח.”

הבסיס הנורמטיבי המרכזי עליו נשען פסה"ד הוא סע' 147 לחוק הירושה, התשכ״ה-1965, הקובע כי כספים המשתלמים עקב מותו של אדם מכוח ביטוח חיים, קופת גמל או קופת קצבה – אינם חלק מהעיזבון, אלא אם נקבע מפורשות אחרת.

כלומר, הלכת השופט גרוסקופף חיזקה מאוד את ההגנה על כספי ביטוח חיים, פנסיה וקופות גמל: הם מועברים למוטבים/נהנים לפי תנאי הפוליסה או התקנון - לא לקופת העיזבון ולא לנושי המנוח.

למותר לציין, כי מנורה מבטחים עמדה לצד המוטבים והגישה את הערעור.

בית המשפט העליון קבע בפסק דין, כי מדובר בזכות עצמאית וישירה של המוטבים.

הוא גם קבע שכלל אחר יכביד על המערכת ויפגע בהעברת הכספים במהירות למשפחות הזקוקות להם. זהו פסק דין נכון, ראוי וחשוב.

כמה אבסורד הדבר:

לאחר מות המבוטח -  המערכת יודעת להגן על משפחתו.

ובעוד המבוטח בחיים - הדרך למימוש זכויותיו זרועה במוקשים.

אני שואל (רטורית): היכן אנשי המקצוע?

היכן הפיקוח על הביטוח?

היכן סוכן הביטוח כאשר הלקוח מחליף עבודה?

היכן היועץ כאשר הופסקו הפקדות?

היכן המשווק כאשר לא הוסברה תקופת אכשרה?

היכן המעסיקים?

היכן רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון?

לדעתי מה צריכה, לעשות לשכת סוכני הביטוח?

עליה ליזום: דיון מקצועי רחב, לפרסם נייר עמדה. פנייה לרגולטור, פנייה למחוקק.

כמו גם, חובת הסבר לציבור, בשקיפות מלאה ואמיתית ודרישה להצבת מנגנון רפואי בלתי תלוי, בבחינת מנגנון להתרעות ברורות על הפסקת הפקדות והסבר ברור על תקופות אכשרה.

האם ניתן לערער על פסק הדין של העליון?

ככלל - לא. פסק דין של בית המשפט העליון בערעור אזרחי הוא סוף הדרך לערעור.

רק במקרים חריגים ביותר ניתן לבקש דיון נוסף בהרכב מורחב.

לעניות דעתי, יש לברך על פסק הדין בעליון, על מנת להעביר מסר לציבור, שעליו להבין את מגבלות המוצר שרכש, על כל המשתמע מכך. הווה אומר, פחות בדיקה על התשואה ו/או דמי הניהול ו/או מסלול השקעה שנבחר. נדרשת התעמקות יתירה: האם אני ומשפחתי מוגנים?

סוף דבר: שינוי התפיסה האמיתית, יגיעו אך ורק מהיבט רגולטורי, משפטי, מקצועי ומוסרי.

מאת דוד בכר, מעריך שווי ואקטואר CFV, מתכנן פיננסי CFP, יועץ פנסיוני CLU.

מנכ"ל לשכת מעריכי השווי והאקטוארים הפיננסיים בישראל, מומחה לתכנון פיננסי, ביטוח, פנסיה, הערכות שווי ואקטואריה פיננסית; חבר MDRT למעלה מארבעים שנה.