שילוב מובנה בין ביטוח לחיסכון

על רקע הצורך במציאת פתרון בר קיימא לליקויים המבניים בביטוחי הסיעוד של קופות החולים, מפרסמת רשות שוק ההון את הצעתה לפתרון קבע ארוך טווח המתבססת על עיקרון שילוב מובנה בין ביטוח לחיסכון. פתרון הרשות, אשר גובש לאחר עבודה מטה נרחבת, מציג מודל דומה לזה המתקיים בהצלחה במערכת הפנסיה. המודל המוצע צפוי לאפשר את המשך הפעלת הביטוח הסיעודי לכ-5.2 מיליון המבוטחים הקיימים בקופות החולים לאורך זמן, תוך שמירה על האיזון הנדרש בין עניינם של המבוטחים ליציבותם הפיננסית של הגופים המבטחים.

הפרדת מבוגרים מצעירים

העקרונות מרכזיים בתוכנית:

יצירת איזון אקטוארי מובנה: מעבר ממודל המבוסס על סבסוד בין-דורי החשוף לתנודתיות, למודל יציב המשלב צבירה אישית וכיסוי ביטוחי מאוזן.

הפרדת אוכלוסיות והגנת זכויות:

במסגרת המודל ייקבע רף גיל אשר מעליו יוגדרו חברי הקבוצה כ"מבוגרים" ואילו מתחתיו כ"צעירים". 

״מבוגרים״- יוגדרו כ"קבוצה סגורה" אשר זכויותיה והמשכיות הכיסוי שלה יישמרו במסגרת המבנה הביטוחי הקיים.

״צעירים״ - יעברו פיזור מבוקר בין חברות הביטוח באמצעות מנגנוני מכרז תחרותיים, אשר יאפשרו צבירה ארוכת טווח לצד יציבות הפרמיות והכיסוי. 

הטיפול הסיעודי כאירוע חיים מרכזי

מצב סיעודי מוגדר ע"פ חוק כתשישות נפש או אובדן היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) ומהווה אירוע משנה חיים בעל השפעה כלכלית מכרעת עבור מי שנקלעים אליו. נכון להיום, כ-85% מתביעות הסיעוד מתרחשות מעל גיל 70 כאשר מגיל זה אף עולה משמעותית הסיכוי להיכנס למצב סיעודי.

בעוד שהכנסתו של אדם בגמלאות נותרת יציבה, העלות הטיפולית במקרה של הפיכתו לסיעודי מוערכת בין 10,000 ש"ח בחודש (לטיפול ביתי) ועד כ-15,000 ש"ח בחודש לטיפול במוסד (לתקופה ממוצעת של כ-40 חודשים) מה שמייצר, מלבד הנושא הטיפולי, גם זינוק חד ופתאומי בהוצאות משק הבית.

הרקע לפרסום המודל החדש - כשלי המודל הקיים ומצב קופות החולים

ברשות מסבירים, כי המודל הנוכחי, המבוסס על ביטוח הדדי באמצעות פוליסה אחידה בקופות החולים ובניהול חברות הביטוח, סובל מכשלים מבניים אשר הופכים אותו לבלתי יציב ואינו מאפשר עוד את הבטחת קיומו לאורך זמן. "כך למשל, המודל הנוכחי חשוף לתנודתיות רבה בשיעורי התחלואה, ונשען על מוצר וולונטרי הכרוך בסבסוד צולב בין-דורי, באופן המעלה לא פעם את שאלת מימון הדור הקודם בידי הדור הצעיר. במודל הנוכחי, חברות הביטוח משמשות כגורם מתפעל בלבד ואינן נושאות בסיכון, המוטל במלואו על קרן המבוטחים ההדדית. מבנה זה יצר פערים משמעותיים בהיקף הקרנות והפרמיות של המבוטחים בקופות החולים השונות, באופן המדגיש את הכשל שבפוליסה אחידה ללא מנגנון איזון מרכזי לייצוב ארוך טווח". 

עוד מציינים ברשות, שלצד כל אלה ניתן למנות גם כפל רגולטורי, היעדר שקיפות והתערבויות תכופות בתנאי הפוליסה (כגון צמצום תגמולים ושינוי הגדרות מקרה הביטוח), המוסיפים גם הם לחוסר היציבות ולאי שוויון בין המבוטחים השונים. 

צעדים נקודתיים חידדו את הצורך בגיבוש פתרון מקיף ארוך טווח

ברשות מזכירים, כי מצב יציבות מערך הביטוח הסיעודי בקופות החולים, לצד הרצון לשמירה על זכויות המבוטחים, הוביל לשורת צעדים שננקטו בין השנים 2023 ל2024, בהם הפחתת תגמולי הטיפול החודשיים (מכ-6,100 ש"ח ל-5,000 ₪), עדכון הגדרות ADL והעלאת רף הפעולות הנדרשות. צעדים אלה סיפקו מענה זמני בלבד, הוכיחו כי אינם מהווים פתרון קבע וחידדו את הצורך בגיבוש מודל חדש אשר יהווה פתרון יציב וארוך טווח.            

בהמשך להבנה זו, ביצעו אנשי המקצוע ברשות עבודת מטה רוחבית מקיפה, בה בחנו את הכשלים הקיימים במודל הנוכחי לעומק, וכן שורת פתרונות שונים על יתרונותיהם וחסרונותיהם של כל אחד ואחד. עם סיום עבודת המטה, גובש המודל המוזכר לעיל אשר נמצא כי מספק את המענה המתאים ביותר לסוגיית הביטוח הסיעודי באופן המאזן בין שמירה על זכויות המבוטחים לשמירה על יציבת הגופים המבטחים לאורך זמן. 

ברשות מציינים, עיקרי התוכנית הוצגו זה מכבר  לגורמי מקצוע שונים בממשקים הרלוונטיים, כאשר לטובת השלמתו תידרש חקיקה מתאימה הרשות מקווה כי ניתן יהיה להשלים מהלך זה באופן אשר יבטיח כיסוי סיעודי הוגן, יציב ובר-קיימא לכלל אזרחי ישראל.