הקלה על חברות הביטוח ברפורמת הבריאות / תמונה: Dreamstime
קרן מרדכי
31/05/2024
לטובת ההליך, פרסמה הרשות טיוטת חוזר לקבוע הוראות לעניין הליך השגת חברות הביטוח על חובת התשלום לקופות, ובכלל זה לפרט את המידע שחברות הביטוח והקופות נדרשות לצרף בעת השגה או תגובה להשגה.
מוצע לקבוע כי המידע שיועבר לרשות בידי החברה יכלול זיהוי המבוטח, קופת החולים, המנתח וההליך הרפואי שבוצע. כמו כן, לצורך אימות קיום התשלום והפרטים הנדונים בהשגה מוצע לקבוע כי החברה תשלח את מסמך דרישת התשלום מהקופה.
מוצע להגביל את אורך טענותיה של חברת הביטוח ל-2 עמודים, זאת על מנת לקיים בירור יעיל ומהיר לטובת הצדדים.
בהתאם לחוק הפיקוח על הביטוח, הקופה רשאית להשיב לטענות החברת שעלו בהשגה. כדי לברר את ההשגה של חברת הביטוח, מוצע לאפשר לקופת החולים להשיב להשגה. על קופת החולים לשלוח את המידע הנדרש לצורך זיהוי הפונה, חברת הביטוח, המנתח וההליך הרפואי.
כמו כן, יתכן שבמקרים מסוימים הרשות תידרש לעיין במסמכים רפואיים אודות הניתוח שנעשה ולעיין בפרטי הניתוח לשם יישוב ההשגה. על כן, בהתאם לסמכות שניתנה לרשות מתוקף חוק הפיקוח על הביטוח, על קופת החולים לצרף גם את דוח הניתוח.
גם קופת החולים תהיה מוגבלת ל-2 עמודים על מנת לקיים בירור יעיל ומהיר לטובת הצדדים.
עוד מוצע, כי הרשות תוכל לדרוש מידע מהחברה או הקופה, ככל שהדבר נדרש לצורך בירור ההשגה. במקרה כאמור, החברה או הקופה, לפי העניין, תשיב לפנייה תוך 3 ימים.
בהתאם להוראות חוק הפיקוח על הביטוח, החלטת הרשות בהגשה תינתן בתוך 60 ימים מיום קבלת ההשגה. קבעה הרשות בהחלטה כי החברה אינה חייבת בתשלום לקופה, תשיב הקופה לחברה את הסכום ששילמה לה, אם שילמה, בתוך 30 ימים מיום שהומצאה לה ההחלטה.
מוצע לקבוע כי תיעוד ההליך יישמר על ידי הקופה והחברה למשך 7 שנים, וזאת לצורך המשך בירורים ככל והדבר יידרש.
במסגרת רפורמת משלים שב"ן בביטוחי הבריאות הפרטיים, נקבע בין היתר כי תחול על חברת הביטוח חובת תשלום לקופת החולים בשל ניתוחים שבוצעו ומומנו במסגרת תכנית השב"ן של הקופה, במקרה בו המבוטח החזיק בפוליסת ניתוחים שקל ראשון. עוד נקבע כי חברת הביטוח יכולה להשיג על חובת התשלום לקופת החולים, ונקבעו לוחות הזמנים להשגות מסוג זה. הרשות תהיה הגורם האחראי ליישוב ההשגות בעניין זה.
לטובת ההליך, פרסמה הרשות טיוטת חוזר לקבוע הוראות לעניין הליך השגת חברות הביטוח על חובת התשלום לקופות, ובכלל זה לפרט את המידע שחברות הביטוח והקופות נדרשות לצרף בעת השגה או תגובה להשגה.
מוצע לקבוע כי המידע שיועבר לרשות בידי החברה יכלול זיהוי המבוטח, קופת החולים, המנתח וההליך הרפואי שבוצע. כמו כן, לצורך אימות קיום התשלום והפרטים הנדונים בהשגה מוצע לקבוע כי החברה תשלח את מסמך דרישת התשלום מהקופה.
מוצע להגביל את אורך טענותיה של חברת הביטוח ל-2 עמודים, זאת על מנת לקיים בירור יעיל ומהיר לטובת הצדדים.
בהתאם לחוק הפיקוח על הביטוח, הקופה רשאית להשיב לטענות החברת שעלו בהשגה. כדי לברר את ההשגה של חברת הביטוח, מוצע לאפשר לקופת החולים להשיב להשגה. על קופת החולים לשלוח את המידע הנדרש לצורך זיהוי הפונה, חברת הביטוח, המנתח וההליך הרפואי.
כמו כן, יתכן שבמקרים מסוימים הרשות תידרש לעיין במסמכים רפואיים אודות הניתוח שנעשה ולעיין בפרטי הניתוח לשם יישוב ההשגה. על כן, בהתאם לסמכות שניתנה לרשות מתוקף חוק הפיקוח על הביטוח, על קופת החולים לצרף גם את דוח הניתוח.
גם קופת החולים תהיה מוגבלת ל-2 עמודים על מנת לקיים בירור יעיל ומהיר לטובת הצדדים.
עוד מוצע, כי הרשות תוכל לדרוש מידע מהחברה או הקופה, ככל שהדבר נדרש לצורך בירור ההשגה. במקרה כאמור, החברה או הקופה, לפי העניין, תשיב לפנייה תוך 3 ימים.
בהתאם להוראות חוק הפיקוח על הביטוח, החלטת הרשות בהגשה תינתן בתוך 60 ימים מיום קבלת ההשגה. קבעה הרשות בהחלטה כי החברה אינה חייבת בתשלום לקופה, תשיב הקופה לחברה את הסכום ששילמה לה, אם שילמה, בתוך 30 ימים מיום שהומצאה לה ההחלטה.
מוצע לקבוע כי תיעוד ההליך יישמר על ידי הקופה והחברה למשך 7 שנים, וזאת לצורך המשך בירורים ככל והדבר יידרש.
