כלל ביטוח ניסתה לחמוק מפיצוי עובדת כי הסתירה ממנה גידול שפיר

תועמלנית רפואית כבת 60 נפגעה בתאונת דרכים בשנת 2010 והוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כנפגעת תאונת עבודה. היא ביקשה לממש את ביטוח אובדן כושר העבודה אותו רכשה מ'כלל חברה לביטוח' בשנת 2008, אך ב'כלל' הודיעו לה שלא מגיעה לה כל גמלה, זאת מפני שלא עדכנה את החברה על גידול מסוג מנינגיומה שהתגלה אצלה כשנה לאחר רכישת הביטוח, וכשנה לפני התאונה. 

לדברי נציגי 'כלל', אילו החברה הייתה מודעת להימצאות הגידול – היא הייתה מסרבת להמשיך ולבטח את האישה.האישה ערכה מו"מ עצמאי מול נציגי 'כלל' - והחברה הסכימה לשלם לה גמלה חודשית מופחתת בסך 1,360 ₪. כעבור כשנתיים, הודיעו נציגי 'כלל' לאישה כי הגמלה שלה תופסק וזאת מאחר  שנמצאה כשירה לחזור לעבודה.בצר לה, פנתה המבוטחת לעו"ד דוד פייל, אשר הגיש בשמה תביעה לבית משפט השלום בתל אביב - בה דרש מ'כלל' לחדש את תשלום הגמלה, להגדיל אותה, ולהשלים את ההפרשים בתשלומים - בדיעבד.כב' השופט מנחם קליין השתכנע כי הגידול ממנו סובלת המבוטחת, הינו שפיר ואינו דורש טיפול רפואי ובוודאי שלא הוא שגם לאובדן כושר העבודה ולכן אינו מפר את חובת הגילוי של המבוטחת. השופט קבע כי בנסיבות אלה אי הדיווח על הגידול, לא יכול להוות תירוץ עבור חברת הביטוח לסגת מפיצוי המבוטחת. 

קבע השופט קליין, כי התובעת אינה מסוגלת לעבוד, ועל כן הורה ל'כלל' לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח, וכן את ההפרשים שלא שולמו לה בעבר – בסך כולל של  כ-200,000 ₪. בנוסף פסק השופט ל'כלל' הוצאות משפט על סך 30,000 ש"ח.בתביעת האישה, אותה הגיש עו"ד דוד פייל נטען שחברת 'כלל' הנפיקה למבוטחת פוליסת אובדן כושר עבודה בשנת 2008. 

כשנתיים לאחר מכן נפגעה המבוטחת בתאונת דרכים, בזמן עבודתה, ואף הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגעת עבודה. לאחר התאונה ביקשה האישה לממש את הביטוח שלה בחברת 'כלל' ולקבל גימלה חודשית בשל אובדן כושר העבודה ממנו היא סובלת. 

אך לתדהמת האישה 'כלל חברה לביטוח' דחתה את תביעתה, בטענה כי לא עדכנה את החברה על מצבה הבריאותי האמיתי. לטענת נציגי 'כלל', המבוטחת סובלת מגידול מסוג מנינגיומה שהתגלה במהלך שנת 2009, שאילו הייתה מדווחת עליו, החברה מסרבת להמשיך בהליכי החיתום שלה (כלומר לא הייתה מקבלת אותה למסגרת הביטוח).
 

לדברי עו"ד דוד פייל, "המנינגיומה הינו גידול שפיר בדרך כלל, שיכול להופיע על קרום המוח או על חוט השדרה ואינו מצריך טיפול רפואי – ועל כן דחיית התביעה בשל הגילוי – תמוהה".האישה התדיינה באופן עצמאי מול חברת הביטוח, ערערה על ההחלטה בפני מוסדות 'כלל',  אך ערעורה זה נדחה גם הוא, אם כי במכתב הדחייה נאמר לה כי היא זכאית לגמלה חודשית בסך 1,360 ש"ח - הקטנה משמעותית מהגמלה לה היא ציפתה.בשל מצוקתה הכספית החליטה המבוטחת להסתפק בסכום זה בתחילה, לאחר שהבינה, לטענתה, מנציגי החברה, כי גובה הגמלה הינו זמני – ונתון עוד למו"מ בעתיד. 

בפברואר 2012 נבדקה המבוטחת על ידי ד"ר מרדכי קליגמן, אורתופד מומחה שנשלח מטעם חברת 'כלל'. ד"ר קליגמן קבע כי היא אכן מוגבלת בעבודה הכרוכה בישיבה ממושכת, או בהרמת משאות כבדים.למרות קביעתו של ד"ר קליגמן, נבדקה המבוטחת שוב, הפעם על ידי ד"ר יבגני לייקיף, מומחה ברפואה תעסוקתית שנשכר גם הוא על ידי חברת הביטוח. להפתעתה, קבע ד"ר לייקיף כי היא כשירה לחזור לעבודתה כתועמלנית תרופות במשרה מלאה.בהסתמך על חוות דעת זו בלבד, הודיעה חברת 'כלל' למבוטחת כי היא כשירה לשוב לעבודתה ולעיסוקיה, וכי היא אינה זכאית עוד לתשלום הגמלה.

בצר לה פנתה האישה לעו"ד דוד פייל העוסק רבות במאבקים של מבוטחים מול חברות ביטוח, קופות חולים והמוסד לביטוח לאומי. 

"החוק קובע, כי הגורם המבטח יהיה פטור מתשלום גמלאות למבוטחים במקרים של אי גילוי, למשל כאשר התשובה של המבוטחים ניתנה בכוונת מרמה", מסביר עו"ד דויד פייל. "חברת 'כלל ביטוח' טענה, כי לא ידעה על גידול המנינגיומה ממנו סובלת התובעת, וכי המבטח הסביר לא היה מתקשר עם מבוטחת כזו, לו היה יודע את המצב לאמיתו". 

עו"ד פייל טען בבית משפט השלום בתל אביב, כי לא הייתה לתובעת כל כוונת מרמה, וניכר שגם חברת 'כלל' לא הטילה ספק באמינותה, שכן היא לא הפעילה חוקר מטעמה כדי שיבדוק את התובעת. "התובעת טוענת לאובדן כושר עבודה בגלל פגיעה בעמוד השדרה המותני, עקב תאונת הדרכים שעברה, ואין שום קשר סיבתי בין פגיעה זו לבין הבעיה שהתגלתה בבדיקת הסי טי שלה", טען עו"ד פייל. 

עו"ד פייל טען בנוסף, כי למנינגיומה ממנה סובלת התובעת, אין שום משמעות רפואית. עו"ד פייל נסמך על חוות דעתו של ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוח, אשר זומן מטעם התביעה, וטען בחוות דעתו כי "לממצא המנינגיומה לא הייתה במועד ההצטרפות לביטוח, כמו גם בימינו אלה, כל משמעות רפואית או חיתומית, שכן מדובר בממצא שפיר שלא נדרש בגינו כל טיפול רפואי".  

לדברי עו"ד פייל, גם מומחה מטעם כלל - פרופ' קרסיק, קבע בחוות דעתו  כי התובעת "לא הייתה מתקבלת, אלא לאחר בירור רפואי". לדברי עו"ד פייל, משתמע מדבריו הקצרים של פרופ' קרסיק, שלאחר בירור רפואי פשוט, חברת 'כלל' הייתה צריכה לכל היותר להחריג מן הביטוח את תוצאות המנינגיומה ולא לבטל את הכיסוי הביטוחי כולו. 

באשר לשאלה האם אי חשיפת דבר קיומה של המנינגיומה מטילה על התובעת אשמה של מרמה, קבע כב' השופט קליין כי לתובעת לא הייתה כוונת מרמה וכוונה כזו לא הוכחה, זאת מאחר והמנינגיומה נמצאה שפירה והתובעת לא הייתה מודעת לעובדה שממצא זה יש בכוחו להשפיע על מצבה הרפואי ועל הביטוח שקיבלה מחברת 'כלל'. 

השופט קליין דחה על הסף את טענותיה של חברת 'כלל', לפיהן כל חברת ביטוח סבירה לא הייתה מבטחת את התובעת. עוד קבע השופט קליין, כי חברת הביטוח הציגה מסמכים חלקיים בלבד בעניין קביעה זו. בהקשר זה, קיבל כב' השופט קליין את דעתו של ד"ר פרישמן, לפיה המנינגיומה דורשת לכל היותר החרגה ביטוחית, או לחילופין תוספת בפרמיית הביטוח. 

"שוכנעתי כי עיסוק התובעת כתועמלנית תרופות כרוך בנסיעות ממושכות וכן בפירוק והרכבת ציוד", ציין השופט קליין בפסק דינו, והוסיף כי ההגבלה שחוותה התובעת בעמוד השדרה המותני, כתוצאה מתאונת הדרכים שעברה, אכן מונעת ממנה מלהמשיך בעיסוקה כתועמלנית תרופות. על כן פסק השופט קליין, כי על "כלל חברה לביטוח" תמשיך להעביר לתובעת את התגמולים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה. כמו כן, פסק השופט קליין לחברת הביטוח הוצאות משפט על סך 30 אלף שקלים.