בדיוק בשאלה הזו התנגחו הצדדים בתביעה אותה הגישו עורכי הדין דוד פייל ונדב ליטמן ממשרד עורכי הדין פייל ושות', נגד חברת הביטוח 'הראל'.
התביעה הוגשה בשמה של אישה שרכשה פוליסת ביטוח מ'הראל' שהבטיחה לה פיצוי כספי במקרה שבו תתגלה בגופה מחלה קשה - אחת מתוך רשימה של מחלות הכוללת בתוכה גם סרטן.
בדומה לפוליסות ביטוח אחרות, גם לפוליסה זו קדמה תקופת אכשרה בת 90 יום, תקופה שבה הלקוחה החלה לשלם את דמי הפוליסה – אך טרם הייתה זכאית ליהנות מהזכויות המוקנות לה מתוקף הביטוח אותו רכשה.
לקראת סוף תקופת האכשרה החלה האישה לחוש ברע, פנתה לבית החולים, שם ביצעו הרופאים בגופה ביופסיה. לאחר מספר ימים הגיעו תוצאות הבדיקה, והיא התבשרה על ידי רופא מומחה כי לקתה בסרטן קשה מסוג לימפומה הודג'קין. תוצאות הביופסיה והאבחנה מהרופא בדבר מחלתה ניתנה לה מספר ימים לאחר תום תקופת האכשרה.
התובעת פנתה לחברת הביטוח 'הראל' על מנת לקבל את הפיצוי שהובטח לה בפוליסה, אך ב'הראל' דחו את תביעתה בטענה שהרגע שבו ביצעה את הביופסיה שהעלתה ממצאים סרטניים, הוא הרגע הקובע ולמעשה זו ההוכחה שהיא חלתה בסרטן עוד במהלך תקופת ההכשרה ולכן– לא מגיעים לה פיצויים.
האישה פנתה לעורכי הדין נדב ליטמן ודוד פייל, אשר הגישו בשמה תביעה נגד 'הראל'. לדבריהם, עצם הטענה כי קינון מחלת סרטן מהווה את מקרה הביטוח - מרוקנת מתוכן רבות מפוליסות הבריאות, מפני שברוב המקרים הסרטן מקנן שבועות, חודשים ולעיתים אף שנים לפני שהוא מאובחן.
עוה"ד ליטמן ופייל הפנו את בית המשפט לפרשת "שלזינגר" שנדונה בבית המשפט העליון (שלזינגר נגד הפניקס חברה לביטוח), שם קבע בית המשפט העליון כי ברגע שקיים תנאי נוסף הנדרש לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הרי שהוא מהווה חלק ממקרה הביטוח. היות והתנאי הנוסף במקרה זה הוא אבחנה של רופא מומחה – מקרה הביטוח מתממש במלואו רק לאחר מתן אבחנה זו.
כמו כן טענו עוה"ד פייל וליטמן שאם תתקבל עמדתה זו של 'הראל', לפיה מועד פרוץ המחלה ייחשב מעת קינונה - אזי עלולים להיווצר אבסורדים משפטיים רבים. כך למשל עלול להיווצר מצב שבו אדם יגלה את מחלתו לאחר שכבר חלפה לה תקופת ההתיישנות המאפשרת לו הגשת תביעה.
כבוד השופט עידו רוזין מביהמ"ש השלום בהרצליה קיבל את עמדת התביעה.
לדבריו, בפוליסה לא נכתב כי חברת ביטוח תשלם פיצויים לפני שתוגש לה אבחנה מרופא מומחה. על כן אבחנה זו איננה עניין פרוצדורלי או שולי – אלא תנאי הכרחי למקרה הביטוח, ועל כן התאריך שבו אובחנה התובעת כחולת סרטן ע"י רופא מומחה הוא התאריך בו ארע מקרה הביטוח.
בנוסף, יישם השופט רוזין בפסק דינו לראשונה את הלכת "ביבי כבישים" (ביבי כבישים נגד רכבת ישראל), וקבע כי כל חוזה יש לפרש בהתאם למהותו. השופט רוזין קבע כי חוזה ביטוח אינו חוזה סגור, ויש להתייחס לתכליתו הסובייקטיבית ולכוונת הצדדים בעת כריתת החוזה. כך, כי אין ספק שציפיית המבוטח בכלל, והתובעת בפרט, היא לקבל תשלום בעת גילוי המחלה, שכן אין להסיק שמבוטח ירצה לקבל תשלום בגין מצב שאינו מודע לו.
לכן כוונת הצדדים ואופן ניסוח הפוליסה מובילים לפרשנות אחת, בה ההתניה הנוספת לאבחון המחלה ע"י מומחה, תפורש לטובת המבוטח כחלק ממקרה הביטוח – דברי השופט רוזין.
השופט עידו רוזין מביהמ"ש השלום בהרצליה דחה את טענת חברת 'הראל', לפיה הדרישה לאבחון מומחה היא עניין פרוצדורלי בלבד, וקבע כי מדובר בתנאי מהותי. "אין המדובר בפרט טכני שעל המבוטחת לקיים כדי להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח, אלא בתנאי מהותי, בלעדיו הנתבעת לא הייתה משלמת את תגמולי הביטוח", קבע השופט. "לא צוין בפוליסה כי תגמולי הביטוח ישולמו לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, מבלי שתתקבל אבחנה חד משמעית של רופא מומחה". לכן, קבע השופט, מדובר בסעיף מהותי, המפרט את התנאים לצורך קבלת תגמולי הביטוח. "בהתאם לכך והיות שמדובר בסעיף מהותי ולא פרוצדורלי לצורך אישור התביעה, האבחנה של הרופא המומחה צריכה להינתן לאחר תקופת האכשרה", קבע השופט. "במידה שהאבחנה הייתה ניתנת לפני תום תקופת האכשרה, הרי שאין ספק כי הנתבעת הייתה דוחה את התביעה". ומכיוון שאבחון הרופא נעשה לאחר תום תקופת האכשרה, הרי שהתמלאו התנאים לקבלת תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, פסק השופט.
"יש לתת משקל רב יותר למועד האבחנה מאשר למועד קינון המחלה", פסק השופט, והוסיף: "נראה שהנתבעת (חברת 'הראל') שוגה בפרשנות הפוליסה. מקרה הביטוח בפוליסה אינו מוגדר כמקרה בו המועד הקובע הינו קינון המחלה. מקרה הביטוח, בהתאם לפוליסה, הינו מערכת עובדות ונסיבות המתוארות בכל אחד מפרקי הפוליסה, אשר בהתקיימה קמה למוטב זכות לקבלת תגמולי ביטוח... משתנאים אלו מולאו, התובעת זכאית לקבלת תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה".
עוד קבע השופט כי בעניין זה, צודקים באי כוחה של התובעת בהפנותם לפרשת "שלזינגר" שנדונה בבית המשפט העליון (שלזינגר נגד הפניקס חברה לביטוח), שם קבע בית המשפט העליון כי ברגע שקיים תנאי נוסף הנדרש לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הרי שהוא מהווה חלק ממקרה הביטוח. כך במקרה של התובעת, ברגע שנדרשה אבחנה של מומחה רפואי, דרישה זו מהווה חלק ממקרה הביטוח. דרישה זו היא כורח המציאות לצורך יצירת ודאות משפטית, קבע השופט.
בנוסף, יישם בית המשפט בפסק דין זה לראשונה את הלכת "ביבי כבישים" (ביבי כבישים נגד רכבת ישראל). השופט רוזין קבע כי כל חוזה יש לפרש בהתאם למהותו. לפיכך, קבע כי חוזה ביטוח אינו חוזה סגור, ויש להתייחס לתכליתו הסובייקטיבית ולכוונת הצדדים בעת כריתת החוזה. כך קבע השופט, כי אין ספק שציפיית המבוטח בכלל והתובעת בפרט היא לקבל תשלום בעת גילוי המחלה, שכן אין להסיק שמבוטח ירצה לקבל תשלום בגין מצב שאינו מודע לו. לכן כוונת הצדדים ואופן ניסוח הפוליסה מובילים לפרשנות אחת, בה ההתניה הנוספת לאבחון המחלה ע"י מומחה, תפורש לטובת המבוטח כחלק ממקרה הביטוח.
לאור כל זאת פסק השופט, כי יש לקבל את התביעה ולחייב את חברת הביטוח 'הראל' לשלם לפצות את התובעת במלוא התגמול המגיע לה בפוליסה - 50,000 שקלים, בצירוף הפרשי ריבית והצמדה כחוק. עוד פסק השופט רוזין כי על 'הראל' לשאת בהוצאות המשפט של התובעת, בסך כולל של 13,500 שקלים.