רשות שוק ההון >> חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה – טיוטה

כללי

חוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 שעניינו "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור" (5.7.16) (להלן - חוזר יישוב תביעות) מסדיר את נושא יישוב תביעות של גופים מוסדיים. 

במהלך השנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן  - הרשות) ביקורת על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי דרך פעולתן של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור תביעות אובדן כושר עבודה, המחייב ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי אשר יהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר.

בעקבות ממצאי הביקורת עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח באופן נפרד ופרטני, זאת נוכח המאפיינים המיוחדים הרלוונטיים לטיפול בתביעות מסוג זה, כפי שעלו במסגרת הביקורת. 

 

סעיף 3 לחוזר 

מוצע לקבוע בסעיף זה את העקרונות המנחים ליישוב תביעות בביטוח אובדן כושר עבודה החלים על חברת ביטוח, סוכן ביטוח או כל הפועל מטעמם במסגרת הליך יישוב התביעה. מטרת סעיף זה להבטיח כי הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה יהיה מהיר, הגון ויצמצם את טרחתו של המבוטח, ככל הניתן. 

 

סעיפים 4 ו-5 לחוזר 

מוצע לקבוע הוראות שיחייבו את חברת הביטוח לקבוע מערכת כללים לבירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה, בדומה לקבוע בסעיף 4 לחוזר יישוב תביעות תוך ביצוע ההתאמות הנדרשות, ובשים לב ליתר הוראות החוזר המוצע שעניינו יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בלבד. כמו כן, מוצע להסדיר את מעמד מערכת הכללים בדומה לקבוע בסעיף 5 לחוזר יישוב תביעות ולקבוע כי חברת ביטוח תשלח לממונה את מערכת הכללים.

 

סעיף 6 לחוזר

במסגרת הביקורת שערכה הרשות על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, נמצא כי לא קיים בכל חברות הביטוח נוהל הקובע את הכישורים הנדרשים לתפקיד מיישב תביעות אובדן כושר עבודה וכן אין נוהל המסדיר את הליך ההכשרה לתפקיד זה. 

היעדר קביעת נהלים כאמור עשוי להוביל לחוסר מקצועיות והוגנות ביישוב התביעה, להתמשכות הליכי בירור התביעה ולחוסר אחידות בין התביעות שהגישו מבוטחים שונים. לא רק זאת, אלא שנוכח מורכבות הטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה, רמת המקצועיות הנדרשת והאחריות הרבה המוטלת על כתפי העוסקים ביישוב תביעות המכריעים בתביעות, ישנה חשיבות מכרעת לקביעת נהלים כאמור. 

לפיכך מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תקבע נהלים ביחס לכישורים הנדרשים לתפקיד מיישב תביעות ולהליך ההכשרה לתפקיד זה. 

 

סעיף 7 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות שונות בעניין קבלת תביעה לתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח. בסעיף מפורטים המסמכים שעל חברת הביטוח להעביר למבוטח אשר פנה אליה בקשר להגשת התביעה (לרבות אם פנה אליה באמצעות הגשת תביעה), את המסמכים שחברת הביטוח יכולה לדרוש מהמבוטח לצורך בירור התביעה וכן לוחות הזמנים הרלוונטיים. 

על מנת להבטיח כי הליך יישוב התביעה יהיה מהיר וענייני כאמור בעקרונות המנחים הקבועים בסעיף 3 לחוזר, מוצע לקבוע, בין היתר, כי חברת הביטוח לא תעכב או תפסיק את בירור התביעה בשל אי המצאת מסמכים המפורטים בסעיף קטן (ג)(3) – (ג)(8) אשר אינם נדרשים לצורך בירור התביעה כשלעצמה, אלא רק לאחר אישור התביעה. 

כמו כן מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תעדכן את המבוטח גם באמצעות הטלפון על קבלת המסמכים במלואם או תבהיר אלו מסמכים חסרים בתביעת המבוטח, וזאת על מנת לייעל ולזרז את הליך קבלת המסמכים על מנת שהחברה תוכל להתחיל את בירור התביעה ויישובה באופן מהיר. 

 

סעיף 8 לחוזר 

מוצע לקבוע הוראות שונות בעניין הליך בירור התביעה לתגמולי לביטוח אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח, לרבות הסדרת הליך ההתייעצות עם רופא החברה, ואת לוחות הזמנים הרלוונטיים לכך. 

במסגרת הביקורת שערכה רשות שוק ההון נמצא כי הליך ההתייעצות שעורכת חברת הביטוח עם רופא החברה כחלק מבירור התביעה באשר למצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, לוקה בחסר ואינו מתועד כיאות באופן שיש בו כדי לפגוע בזכותו של המבוטח להשיג על החלטת החברה בתביעה. 

בהקשר זה יצוין כי בחינת יכולתו התעסוקתית של המבוטח והכרעה בתביעה על סמך זה, מחייבת התייחסות והכרעה בשאלות רפואיות ותעסוקתיות, ועל כן הליך ההתייעצות עם רופא החברה כחלק משלבי בירור התביעה, הוא הכרחי ובעל חשיבות. 

לאור האמור מוצע לקבוע בסעיף זה כחלק מבירור התביעה הליך התייעצות מסודר ומפורט עם רופא החברה, הכולל לוח זמנים קצוב. בנוסף, מוצע לקבוע כי החלטת רופא החברה תתועד במסגרת חוות דעת מפורטת ומנומקת אשר אף תצורף להודעת החברה למבוטח לגבי הכרעתה בתביעה. 

בנוסף, ככל שלא יהיה בידי רופא החברה להחליט במסגרת חוות דעתו באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח בהסתמך רק על מסמכי התביעה, מוצע לאפשר לחברה להפנות את המבוטח לבדיקה רפואית לצורך המשך בירור התביעה ככל שנדרש. 

עוד מוצע לקבוע כי החלטת החברה האם התביעה אושרה, נדחתה או שנדרשת התייצבות המבוטח לבדיקה רפואית, צריכה להינתן בתוך 20 ימים ממועד הודעה על קבלת מלוא המסמכים. זאת במטרה לייעל ולזרז את יישוב תביעות אובדן כושר עבודה, באופן שיטיב עם המובטחים. 

 

סעיף 9 לחוזר

מוצע להסדיר את הליך ההתייצבות של המבוטח מול רופא החברה לצורך בדיקה רפואית הדרושה להמשך בירור מצבו הרפואי ובחינת יכולתו התעסוקתית לצורך הכרעה בתביעה. 

מוצע לקבוע כי המועד להתייצבות לבדיקה בפני רופא החברה יהיה בסמוך למועד הודעת חברת הביטוח למבוטח על הצורך בבדיקתו הרפואית, ולא יאוחר מ- 10 ימים ממועד הפנייה הטלפונית של נציג החברה למבוטח, וזאת על מנת לצמצם את העיכוב במתן ההכרעה בתביעה. 

לצורך סעיף זה, ועל מנת להקל על המבוטח, מוצע לקבוע כי את הבדיקה הרפואית יכול לבצע גם רופא מומחה הכלול ברשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי (רשימה של רופאים מומחים בפיזור גיאוגרפי נאות שאינם עובדים של חברת הביטוח) אשר ייבחר באקראי על ידי חברת הביטוח. 

 

סעיף 10 לחוזר

במסגרת הביקורת שערכה רשות שוק ההון עלה הצורך בהסדרת הליך ערעור במסגרתו יתאפשר למבוטח להשיג על ההכרעה של חברת הביטוח בתביעתו מול גורם חיצוני ובלתי תלוי, וכן עלה הצורך בקביעת לוחות הזמנים הדרושים לבירור הערעור.  

לצורך בקביעת מנגנון ערעור כחלק מהליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה ישנה חשיבות רבה שכן מנגנון זה יבטיח הליך ישוב תביעות הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי באמצעות מודל שיאפשר בירור אובייקטיבי של התביעה לטובת מיצוי זכויותיו של המבוטח, זאת בדומה למנגנון הערעור הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה. 

לאור האמור מוצע לקבוע הוראות שונות בעניין הליך הערעור ואת לוחות הזמנים הרלוונטיים. בין היתר, ועל  מנת להבטיח שהליך בירור הערעור ייעשה בתום לב, בהוגנות ויהווה הזדמנות אובייקטיבית לבחינה מחודשת של התביעה, מוצע לקבוע כי הערעור יוגש לוועדה רפואית בלתי תלויה. ועדה זו תהיה מורכבת משני רופאים אשר ייבחרו על ידי חברת ביטוח באופן אקראי מתוך רשימת ספקי שירותי ייעוץ רפואי, אך לא תכלול את הרופא המומחה שנתן את חוות הדעת נשוא הערעור. בנוסף, למבוטח ישנה אפשרות למנות מומחה רפואי מטעמו שיהיה חלק מהוועדה הרפואית אשר חברת הביטוח תישא בעלות העסקתו, בנוסף לשני המומחים שנבחרו על ידי חברת הביטוח.

 

סעיף 11 לחוזר

בהתאם למודל הערעור הקיים כיום בתביעות נכות בקרנות הפנסיה, מוצע לקבוע ערכאת ערעור נוספת – 

הוועדה הרפואית לערעורים – אליה יוכל המבוטח לפנות על מנת לערער על החלטת הוועדה הרפואית בעניינו. וועדה זו תהיה מרוכזת על ידי בית חולים בארץ המספק שירותים של ניהול וועדות רפואיות עליונות.

 

סעיף 12 לחוזר  

מוצע לקבוע חובה על חברת ביטוח לנהל רשימה של ספקי שירותי ייעוץ רפואי. מטרת ניהול רשימת ספקים זו היא יצירת מאגר רחב של רופאים מומחים אובייקטיביים שאינם עובדים של חברת הביטוח, מהם תוכל לבחור חברת הביטוח באופן אקראי רופא מומחה לצורך בירור התביעה או לצורך הוועדה הרפואית. בחירת הרופא מרשימת הספקים תיעשה באופן אקראי ומחזורי שיבטיח כי לא תהיה בכל עת העדפה כל שהיא בבחירת ספק מסוים על פני ספק אחר.

הסעיף המוצע קובע מי ספקי השירות שיוכלו להיכלל ברשימה ומי לא, וכן כיצד יכולה חברת הביטוח להוציא ספק מרשימתה ובאילו נסיבות. 

 

סעיף 13 לחוזר

מוצע לקבוע הגבלות החלות על חברת ביטוח בקשר עם רופא מומחה. מטרת הוראות אלו למנוע ניגוד עניינים או יצירת תלות כלשהיא בין רופא המומחה לבין חברת הביטוח באופן שיש בו כדי לפגוע בהוגנות ובאובייקטיביות של הליך בירור התביעה. 

 

סעיף 14 לחוזר 

כחלק מהליך בירור התביעה נדרשת חברת הביטוח לאיסוף מידע רפואי אודות המבוטח. לעיתים הליך איסוף החומר הרפואי אורך זמן רב המעכב את המשך בירור התביעה ומונע הכרעה בה תוך זמן סביר. 

לאור האמור מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תקבע כללים מנחים לאיסוף החומר הרפואי מתיקיו הרפואיים של המבוטח במסגרתם ייקבעו הקריטריונים ו/או המצבים המצדיקים פניה לאיסוף החומר הרפואי. 

 

סעיף 15 לחוזר

כחלק מהליך בירור התביעה משתמשת חברת הביטוח בשירותי חקירה לבדיקת יכולתו התעסוקתית של המבוטח. על מנת לוודא כי החקירה תעשה באופן הגון וענייני, מוצע לקבוע הוראות לעניין אופן ניהול החקירה. 

בין היתר מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תקבע כללים מנחים לעניין ביצוע חקירה, במסגרתם ייקבעו, בין היתר, גם הקריטריונים או המצבים המצדיקים ביצוע חקירה כאמור. 

בנוסף, מוצע לקבוע כי במקרה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח בהסתמך על ממצאי החקירה, תצרף להחלטתה את עיקרי ממצאי דו"ח החקירה ותציין גם את מועד ביצוע החקירה, מיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח. 

 

סעיף 16 לחוזר

הסעיף המוצע מפרט את המידע שעל חברת הביטוח לכלול במסגרת הודעת תשלום תגמולי הביטוח בתביעה שאושרה, לרבות במקרה של תשלום חלקי. 

עוד מוצע לקבוע בסעיף זה הוראות לעניין אופן תשלום תגמולי הביטוח לידי המבוטח, וכן המועדים בהם על חברת הביטוח לבצע תשלום זה. על מנת להקל על הקושי הכלכלי של המבוטח המצוי באובדן כושר עבודה בשל העדר הכנסות בחודשים שקדמו למועד אישור התביעה, מוצע לקבוע כי התשלום הראשון   לאחר אישור התביעה ישולם בתוך 15 ימים ממועד הודעת חברת הביטוח על אישור התביעה. יתר התשלומים השוטפים ישולמו בכל חודש עד ליום ה- 3 של אותו חודש, בגין החודש הקודם.

 

סעיף 17 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות לעניין הצעת פשרה בדומה לקבוע בסעיף 8(ד) לחוזר יישוב תביעות. מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תציע למבוטח הצעת בלתי סבירה, לרבות הצעה שפוגעת במבוטח ביחס למצג העובדתי ולמידע הרפואי הנמצא בידי החברה במועד הגשת הצעה הפשרה. בנוסף, מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תוכל למסור למבוטח הודעת פשרה לא יאוחר מ- 20 יום ממועד קבלת המסמכים או ממועד הגשת הערעור, לפי העניין. 

 

סעיף 18 לחוזר

הסעיף המוצע מפרט את המידע שעל חברת הביטוח לכלול במסגרת הודעת הדחייה של התביעה. בין היתר מוצע לקבוע את חובתה של החברה לנמק את החלטתה לדחות את התביעה, תוך צירוף כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות חוות דעת רופא מומחה, עליהם הסתמכה, וכן תכלול התייחסות לחוות דעת מומחה מטעם המבוטח ככל שהוגשה.

 

סעיף 19 לחוזר

מוצע לקבוע בסעיף הוראות בעניין השימוש בטענת אי גילוי באופן שאינו פוגע במבוטח ובהתאם לאמור בחוק חוזה ביטוח. בין היתר מוצע להורות לחברת הביטוח, המבקשת לדחות תביעה בטענת אי גילוי רפואי, שתעביר למבוטח את המסמכים הרפואיים המעידים על הבעיות הרפואיות מהן סבל המבוטח בטרם הצטרפותו לביטוח אותם לטענת החברה לא גילה. בנוסף מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תצרף את השאלות המפורשות עליהן לטענת החברה השיב המבוטח בכתב תשובה שאינה מלאה וכנה. 

במקרה שבו טוענת החברה לאי גילוי במרמה, תפרט ותנמק חברת הביטוח במסגרת הודעת הדחייה את קיומם של התנאים האמורים בסעיף 6(ג) לחוק חוזה ביטוח.

 

סעיף 20 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות לגבי חברת הביטוח המבקשת לדחות תביעה בשל הטענה כי יכולתו התעסוקתית של המבוטח לא נפגעה עקב מקרה הביטוח. 

במסגרת הביקורת שערכה הרשות לגבי תביעות שנדחו בטענה שהמבוטח יכול להמשיך לעסוק ב"עיסוק סביר אחר", נמצא כי בחינת יכולתו התעסוקתית של המבוטח בתביעות אלו לוקה בחסר ואינה מביאה לידי ביטוי את הצורך להתאים את ה"עיסוק הסביר האחר" לניסיון, להכשרה ולהשכלה של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, באופן שעולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של המבוטח ומהווה עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. הדבר מעלה חשש לפגיעה בתכלית הסוציאלית של הגדרת מקרה הביטוח העומדת בבסיס קיומה של פוליסת אובדן כושר עבודה המהווה חלף הכנסה למקרה בו נפגעה יכולתו של המבוטח לעבוד.

לאור האמור נמצא שיש צורך לקבוע במסגרת חוזר זה "כללי אצבע" נוספים שיסייעו לבחינת יכולתו התעסוקתית של המבוטח. 

לפיכך מוצע לקבוע, בין היתר, כי חברת הביטוח לא תוכל להציע למבוטח עיסוק סביר נדיר שאינו זמין או אינו קיים, כך שלמבוטח לא קיים סיכוי סביר למצוא עבודה במסגרתו. כמו כן מוצע לקבוע כי חברת הביטוח לא תציע למבוטח עיסוק סביר אחר של ניהול, פיקוח או הדרכה באותו תחום בו עסק המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח, אלא אם קיימת אינדיקציה כי המבוטח עסק בניהול, פיקוח או הדרכה באופן משמעותי גם לפני קרות מקרה הביטוח. 

 

סעיף 21 לחוזר

בהתאם למודל הקיים בתביעות נכות בקרנות הפנסיה, מוצע לקבוע בסעיף זה הוראות בעניין הגשת תביעת המשך בתום תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח, ואת החובות המוטלות על חברת הביטוח כלפי המבוטח בקשר לכך. בין היתר מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תשלח למבוטח הודעה על הגעתו למועד תום תקופת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח 60 יום לפני תום תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח, ואף תפרט בהודעה זו את האפשריות העומדות בפניו להגיש תביעת המשך להארכת תקופת הזכאות. למען הסר ספק, גם על תביעת ההמשך יחולו הוראות חוזר זה.

 

סעיף 22 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות לעניין בדיקת זכאות מחודשת בדומה לקבוע בסעיף 8(ט) לחוזר יישוב תביעות תוך ביצוע ההתאמות הנדרשות. במסגרת הסעיף מוצע להגביל את זכותה של חברת הביטוח לבחון מחדש את זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, כך שבחינה כאמור תיערך רק בשל עדות לשינוי במצבו הרפואי של המבוטח. כמו כן, מוצע לקבוע כי חברת ביטוח לא תוכל לבצע בחינה מחודשת של זכאותו של המבוטח בטרם חלפו 60 ימים מההחלטה האחרונה של חברת הביטוח בעניינו. כל זאת נועד להקל על המבוטח ולמנוע מחברת הביטוח לזמנו לבדיקות רפואית בתדירות גבוהה ושלא לצורך. 

 

סעיף 23 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות בעניין חובת חברת הביטוח ליידע את המבוטח על תקופת התיישנות התביעה, בהתאם להוראות סעיף 8(ז) לחוזר יישוב תביעות. זאת על מנת לשקף ולהבהיר למבוטח את סד הזמנים הקיים בכדי שיוכל למצות את זכותו להגיש תביעה כדין. 

 

סעיף 24 לחוזר 

מוצע לקבוע הוראות בעניין חובת חברת הביטוח ליידע את המבוטח על אפשרויות העומדת בפניו להשיג או לערער על ההכרעה בתביעה, בהתאם להוראות סעיף 8(ח) לחוזר יישוב תביעות. זאת על מנת להבהיר למבוטח את האפשרויות העומדות בפניו למיצוי זכויותיו. יובהר, כי אין באפשרות המבוטח להגיש ערעור על החלטת רופא החברה והוועדה הרפואית בכדי לפגוע בזכותו של המבוטח להגיש תביעה בפני ערכאה שיפוטית או פניית ציבור לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון בכל שלב ובכפוף לכל דין.

 

סעיף 25 לחוזר  

מוצע לקבוע, בהתאם להוראות סעיף 5 לנספח ב' לחוזר יישוב תביעות, כי חברת הביטוח לא תוכל לעכב בירור ויישוב תביעה אף אם קיים למבוטח, במועד הגשת התביעה, חוב לחברת הביטוח. ואולם, חברת הביטוח תהיה רשאית לקזז מתגמולי הביטוח להם יהיה זכאי המבוטח חוב כאמור, והכל בכפוף להוראות הדין.

 

סעיף 26 לחוזר

מוצע לקבוע כי חלה על חברת הביטוח חובה לפרסם באופן זמין ובולט, באתר האינטרנט שלה את המסמכים הרלוונטיים להגשת תביעה לאובדן כושר עבודה, כמפורט בסעיף 7(א) לחוזר, וזאת על מנת לאפשר למבוטח לקבל את מלוא המידע הדרוש בקשר עם הגשת תביעה באופן נגיש וזמין. 

בנוסף על מנת לייעל את הליך הגשת התביעה מחד ולצמצם את הטרחה של המבוטח מאידך, מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תאפשר הגשת תביעה באופנים שונים, לרבות ה"אזור האישי" של המבוטח באתר האינטרנט של החברה. בהתאם לכך אף מוצע כי בעוד שנה ממועד פרסומו של חוזר זה תאפשר חברת הביטוח גם הגשת תביעה באפן דיגיטלי באמצעות מערכת ממוכנת להגשת תביעות.

עוד מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תאפשר למבוטח לעקוב אחרי מהלך בירור התביעה ותוצאותיה גם באמצעים דיגיטליים, על מנת שהמבוטח יכול לקבל מידע באשר לסטטוס התביעה שהגיש באופן נגיש וזמין.

 

סעיף 27 לחוזר

מוצע לפרט את המידע והמסמכים בקשר לתביעה שעל חברת הביטוח לשמור למשך תקופה של שבע שנים ממועד היישוב הסופי של התביעה או מהמועד בו חדל המבוטח להיות מבוטח בחברה, בהתאם לקבוע בסעיף 9 לחוזר יישוב תביעות. 

 

סעיף 28 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות לעניין חובתה של חברת הביטוח למסור למבוטח, לפי בקשתו, העתקים מהפוליסה או ממסכים אחרים שביקש, , בהתאם לקבוע בסעיף 8(טו) לחוזר יישוב תביעות.

במסגרת הסעיף מוצע לקצר את לוחות הזמנים למסירת ההעתקים לשלושה ימים, על מנת להתאים ללוחות הזמנים הקבועים בחוזר זה. 

 

סעיף 29 לחוזר

מוצע להטיל חובה על דירקטוריון חברת הביטוח לאשר מדיניות ביחס ליישוב תביעות אובדן כושר עבודה ולמערכת הכללים, בהתאם לקבוע בסעיף 10 לחוזר יישוב תביעות.

 

סעיף 30 לחוזר

מוצע לקבוע הוראות החלות על הנהלת חברת הביטוח בנוגע לאישור מערכת הכללים וטבלת המועדים בהתאם לקבוע בסעיף 11 לחוזר יישוב תביעות.

 

סעיף 31 לחוזר

במסגרת הביקורת שערכה הרשות נמצאו ליקויים בהליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה. ליקויים אלו מעלים את הצורך בהליכי בקרה ופיקוח על אופן יישום הוראות החוזר המוצע. לפיכך מוצע לקבוע כי חברת הביטוח תעביר דיווח שוטף לרשות שיכלול מידע ונתונים רלוונטיים בנוגע לאופן יישוב הסופי של התביעות שהוגשו לחברה במהלך אותה תקופה.

 

סעיף 32 לחוזר

מוצע לקבוע כי אין באמור בחוזר זה כדי לגרוע מהוראות כל דין, לרבות הוראות הקבועות בהוראות חוזרים אחרים. בהקשר זה יצוין כי חוזר יישוב תביעות תוקן כך שהוא לא יחול על תביעות אובדן כושר עבודה.