באיזה ביטוח ניתוחים פרטי אבחר עכשיו?

במסגרת מאמר זה, אנסה לעשות סדר מסוים בסוגיה ביטוחית מורכבת למדי, הנוגעת למספר מבוטחים קיים ומשמעותי במספרו, בביטוחי הניתוחים הפרטיים בחברות הביטוח, המוערך בכ 1,000,000 איש – ששמעו על הרפורמה הזאת בתקשורת ואף בדיווחים אישיים שהועברו אליהם ע"י חברות הביטוח כמתחייב – ותוהים מה השתנה ומה נדרש מהם לעשות, אם בכלל, כעת. 

אסקור כאן מספר נתונים אשר מתייחסים לדילמת הלקוח/ה בהקשר הזה - 

1) שב"נ (שירותי בריאות נוספים) – קווים לדמותו – מאז חקיקת חוק בריאות ממלכתי – התשנ"ד ע"י שר הבריאות דאז, חיים רמון, שתחולתו מ 1.01.1995 , הביאה למתן רובד אחיד של שירותי בריאות מתקדמים לכל ישראלי באמצעות קופות החולים, שבמקביל אליו הוצעה אפשרות בחירה וולונטרית בסל מוצרי בריאות נוספים, המוסדרים בתקנון ( הניתן לשינוי מעת לעת ) הנוגעים בעיקר להשלמת התחום הטיפולי בתוספת מחיר שגדלה עם הזמן וכוללת כ 70-80% ממבוטחי קופות החולים בהתאם לרובד הנבחר – התייעצות עם רופאים מומחים/אביזרים ותותבות/טיפולים משלימים/בדיקות גנטיות/רפואת נשים/חיסונים/הנחה על תרופות ותכשירים/בדיקת רופא מנתח וכיו"ב, מגיעים בשני רבדים – בסיסי ומורחב, ונקראים בשמות המסחריים "מושלם זהב"/"מושלם פלטינום" (קופ"ח "כללית"), "מכבי כסף"/"מכבי זהב" (קופ"ח "מכבי"), "מאוחדת עדיף"/"מאוחדת שיא" (קופ"ח "מאוחדת"), "לאומית כסף"/"לאומית זהב" (קופ"ח "לאומית") .

ניתן לקבוע כי במסגרת השב"נ ניתנים למבוטחי קופות החולים שלל שירותים חשובים ושימושיים ליום-יום, לרבות נושא הניתוחים הפרטיים ובחירת מנתח הנמצא ברשימת ההסכמים של הקופה הספציפית לאותו ניתוח מרשימת הניתוחים המאושרת לניתוח הספציפי – ברוב המקרים הגדרות נחותות מאלו של הביטוחים המסחריים של חברות הביטוח, וקל גם להסביר זאת בפרמיה הכוללת המופנית מפרמיית השב"נ לנושא הניתוחים הפרטיים ביחס לשאר השירותים המשלימים שפורטו לעיל, כפי שמתבטאים גם בזמינות הניתוחים האלקטיביים, ברופאים המנתחים הקשורים עם הקופות הספציפיות בהסכם וגם בהשתתפות העצמית הנדרשת לחלק גדול מהניתוחים הללו.

2) ביטוח ניתוחים משלים שב"נ בחברות הביטוח – ביטוח זה קיים בחברות הביטוח המסחריות כבר זמן רב כמוצר מדף למבוטחים שהם בעלי ביטוח משלים כזה בקופת החולים שלהם  ( 70%-80% כזכור ) , וכאשר המבוטח עובר ניתוח בקופת החולים באמצעות השב"נ שלו, עליו לפנות לחברת הביטוח שלו כדי לקבל את ההשתתפות העצמית שלו בחזרה, שיכולה להגיע, במקרה של ניתוחים מורכבים, גם לעשרות אלפי שקלים, ובמקרה שהרופא המנתח הרצוי אינו בהסדר של קופת החולים של המבוטח אך נמצא ברשימת הרופאים של חברת הביטוח של המבוטח, יוכל המבוטח לבצע את הניתוח ללא עלות דרכה – וכל זאת, בעלות חודשית הנמוכה בכ 30% לערך מביטוח הניתוחים המופעל מ"השקל הראשון" ואין בו מרכיב של השתתפות עצמית.

3) רפורמה ביטוחית בהקשר הסדרת "כפל ביטוח" – קווים לדמותה - הרפורמה האמורה יצאה לדרך בחודש אוקטובר 2023 והיא מתקיימת בשני צירים  עיקריים – 

1. פוליסה בסיסית - הכוללת כיסוי למקרי קטסטרופה שעלותה יכול לגרום לקריסת התא המשפחתי מבחינה כלכלית, אך הסתברותה קטנה יחסית כך שניתן לשווקה במחיר נוח יחסית – א) כיסויי השתלות וטיפולים בחו"ל, ב) תרופות מחוץ לסל, ג) ניתוחים וטיפולים בחו"ל 

2. כיסוי ניתוח פרטי – על פוליסת הבסיס האמורה אפשר יהיה להוסיף אחד משלושה כיסויים לניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל – א) משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית, ב) פוליסה מלאה מהשקל הראשון (ללא תלות בשב"ן) אשר ייבדלו בינהם כמובן במחירם - מהזול ביותר ליקר ביותר.

3. נספחי בריאות נוספים - ניתן יהיה לרכוש רבדי הרחבה וכיסויים נוספים רק לאחר רכישת פוליסת הבסיס שציינתי כאן, ואז אפשר יהיה לרכוש אותם גם בחברת ביטוח אחרת מזו בה נרכש רובד הבסיס – נספחים אמבולטוריים מסוגים שונים/טיפולים מיוחדים/ליווי רפואי/טכנולוגיות רפואיות/ייעוץ ובדיקות וכיו"ב.

4. כפל ביטוח - נאסר על מכירת כיסוי פרט מסוג שיפוי למי שכבר מחזיק כיסוי דומה ( איסור מכירת כפל ביטוח בפוליסות פרט – בירור שמתקיים באמצעות "הר הביטוח" כחלק מתהליך מכירת פוליסה חדשה ).

5. מתן הנחות - הנחה על תעריפי הביטוח הזה (בד"כ כתמריץ נוסף לרכישת הפוליסה הזאת, כמקובל בענף הביטוח זה שנים)  תהיה בשיעור קבוע ולתקופה של 10 שנים לפחות – לצורך הסדרת כשלי שוק בשיווק ביטוחים כאלו עם הנחות לא אחידות בגובהן ובמשך הזמן בהם הן ניתנות.

לידיעה, פוליסות ביטוחי ניתוחים חדשות במתווה החדש הזה, אושרו וכבר נמכרות בשוק הביטוח לפי הכללים האלו ע"י כל חברות הביטוח החל מסוף שנת 2023.

1. מבוטחים קיימים משנת 2016 בביטוח ניתוח המפצה מהשקל הראשון – החל  מחודש יוני 2024 יידרשו חברות הביטוח, בעת החידוש הדו-שנתי של פוליסות ביטוח הניתוח שלהו מ"השקל הראשון", להעביר את כל המבוטחים הקיימים המחזיקים בפוליסות ניתוחים מ"השקל הראשון" שנרכשו החל מ 1.01.2016 ואילך לכיסוי משלים שב"ן לניתוחים. מדובר כאן בדור של פוליסות ניתוחים פרטיות המתעדכן פעם בשנתיים, בתנאיו ובמחירו (בתנאים מסוימים) בדומה לביטוחים קולקטיביים – דבר המאפשר את השינוי הזה ולא בדורות הקודמים של פוליסות הניתוחים שבהם מדובר בחוזה ביטוח שאין (כמעט) יכולת חוקית ורגולטורית לשנותו.

2. חובת תשלום ראשון על חברת הביטוח - במקרה בו מבוטח המחזיק בפוליסה לניתוחים מהשקל הראשון, יעבור ניתוח באמצעות השב"ן, תידרש חברת הביטוח לשלם לשב"ן עבור הניתוח.

4) תאורטי ומעשי – כמו בבדיחה הידועה בהקשר זה שלא אביא אותה כאן מסיבות מובנות, אין ספק כי בשוק תיאורטי (וגם אוטופי, במקרה של שוק הבריאות בישראל) מדובר ברפורמה הגיונית, כלכלית ומתבקשת, אשר יכולה למנוע "כפל ביטוח" ותוריד את הפרמיות המשולמות ע"י המבוטחים, אך מכיוון שאין שוק בריאות כזה בישראל, אין ספק שבהקשר הניתוחים הפרטיים, יגדל מאד העומס על קופות החולים, שגם כך הן גרעוניות בבסיסן (עוד לפני מלחמת "חרבות ברזל"), לוחות הזמנים הממוצעים להשגת ניתוחים באמצעות השב"נ (שכיחים יותר ושכיחים פחות) ארוכים יותר ביחס לביטוחים הפרטיים בממוצע, וכך גם בהקשר הרופאים המומחים העובדים בהסדר עם השב"נ שהוא מוגבל יחסית כבר כיום ואינו מוסדר רגולטורית כפי שמחויבות חברות הביטוח בנושא, כך שהצפי הוא שהעמסת מספר עצום של מבוטחים על השב"נ של קופות החולים, סביר להניח שיגרור, לבטח בשלב המיידי, פגיעה בשירות שמקבל המבוטח בקופת החולים דרך השב"נ, לשירות שהיה מקבל דרך חברת הביטוח – כמו שנאמר כבר מזמן, בסיסמה הידועה, ולא רק בישראל – YOU GET WHAT YOU PAY – וגם עם העובדה כי לא כל ניתוח הוא דחוף, פערי זמן כפי שמוכרים לכל בין שתי המערכות השונות – שב"נ וחברת ביטוח פרטית – יכולים להתבטא באיכות חיים, מתחים, הוצאות אלטרנטיביות לטיפול מונע וכיו"ב הנובעים ממכלול הגורמים הזה שקשה לשקללו בכסף – או בפרמיות חודשיות – אך חשוב להבין אותו ברמת העיקרון – אליו גם נחשף כל מי שהתגורר בעבר בחו"ל ונחשף לרבדים שונים של ביטוחי בריאות המתקיימים במדינות שבהן לא קיים חוק בריאות ממלכתי מפותח, כפי שקיים בישראל, כדוגמת ארה"ב, עם הטווח העצום של מחירי ביטוח בריאות כאלו, הנבדלים בטיבם/זמינותם/היקפם/השתתפות המבוטח וכיו"ב, כדי להבין עד כמה נכונה הסיסמה הזאת.

5) משמעויות כלכליות – הפוליסה הבסיסית ( כיסויי השתלות וטיפולים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים בחו"ל) במעבר בין שני הכיסויים הללו תעלה מ 24 ₪ ל 29 ₪  לילד עד גיל 20 ומ 155 ₪  ל 205 ₪ למבוגר מעל גיל 65 – ייקור של כ 30% בפרמיה (נתוני הפרמיות כאן – "מגדל" חברה לביטוח) – לא הבאתי כאן את הפרמיות של הרובד השני (א) משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית, ב) פוליסה מלאה מהשקל הראשון) , שכן ההבדלים בין חברות הביטוח השונות הם משמעותיים עוד לפני החידוש הדו שנתי של הפוליסות האלו שבמועד החלפתן יועברו כאמור מבוטחי ה"שקל הראשון" למשלים שב"נ – וגם קיימת הערכה כי עוד יתייקרו בעתיד עקב ניתוב הכספים הצפוי בין חברות הביטוח לשב"נ, ומאידך אפשרי בהחלט כי גם מחירי השב"נ יתייקרו עקב היקפי העבודה הגדולים יותר והדחיפה לשירות משופר בהקשר הזה, וכדי לסבך את התמונה צריך גם לזכור כי התחרות השיווקית בין קופות החולים והשבני"ם בהקשר השירות והמחירים תימשך – כך שקשה מאד לצפות, פרט לעובדה המחקרית הברורה ששירותי הבריאות מתייקרים באופן ריאלי במרוצת הזמן, מה תהיה התוצאה הסופית בטווח הקצר והבינוני של מחירי ביטוחי הניתוח – שניהם גם יחד – להערכתי, בטווח הארוך, עקב המגמה של ייקור שירותי הבריאות לאורך זמן, כך גם יהיה בתעריפי  הביטוחים האלו.

6) משמעויות ביטוחיות – המעבר לפוליסות מבוססות שב"נ, מתייחס כאמור למבוטחים בפוליסות ניתוחים מ"השקל הראשון" מתאריך 1.01.2016 ואילך , להם קיים גם שב"נ בקופת החולים שלהם – נתון שדווח ע"י המועמד לביטוח בשלב ביצוע הביטוח. כל מבוטח שכזה מקבל, החל מלפני כחודשיים, מכתב הסבר מפורט מחברת הביטוח בה הוא מבוטח, המפרט כי הוא יכול לעשות את המעבר לפוליסה החדשה, ללא חיתום רפואי כלשהו, ללא תקופת אכשרה נוספת, תוך שמירה על תוספות והחרגות קודמות, כאשר המבוטח מקבל השוואת כיסויים ועלויות בין הפוליסה הבסיסית הקיימת והחדשה, כאשר למנוע ביצוע ההחלפה האמורה של כיסוי הניתוחים מ"השקל הראשון" משלים שב"נ  נדרש המבוטח לבצע צעד אקטיבי של בקשה מפורשת מחברת הביטוח שלו (ניתן לביצוע בד"כ באמצעות סוכן הביטוח של המבוטח) . לפיכך, כל מבוטח שלא יבצע צעד אקטיבי כאמור, יוחלף כיסוי הניתוחים שלו , לפי הוראות הרגולציה, מכיסוי ניתוחים מ"השקל הראשון" לכיסוי ניתוחים משלים שב"נ.

7) כללי - בשל המורכבות הרבה המוצגת במאמר זה, נוכחית ועתידית גם יחד, הנוגעות למשמעויות אישיות למבוטח וגם בהקשר תנאי מאקרו, אני סבור כי הכרחי להתייעץ עם בעל רישיון יועץ ביטוח ו/או סוכן ביטוח לפני קבלת החלטה על שינוי הפוליסה כמוצע לפני קבלת החלטה הרת משמעות שכזאת.

מאמר זה הינו כללי בלבד , ואין להסתמך עליו מעבר להנחות כלליות שצויינו בו.